袁乃芬 孫艷華 郝宏藝 張萌 林元珠

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院眼科，石家莊 050011;2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院皮膚科，石家莊 050011)

真菌性角膜炎是一種較常見的致盲性眼病，隨著眼部廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，使真菌性角膜炎的發(fā)病率明顯增高［1］?，F(xiàn)報道1例鐮刀菌感染所致的眼角膜潰瘍。

1 病例資料

患者男，40歲，木工。因左眼紅、疼、流淚、視力下降10 d入院。10 d前患者洗頭后自覺左眼磨、眼紅，后用竹子葉搔刮眼部，病情加重，黑睛出現(xiàn)白點(diǎn)，曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，給予氯霉素眼水滴左眼，口服阿莫西林1周，效果不佳，癥狀加重，遂來我院。

患者發(fā)病以來，飲食及睡眠可，二便正常。既往體健，無明顯外傷史及異物史。眼科檢查:右眼視力0.6，左眼指數(shù)/眼前，左眼瞼腫脹，結(jié)膜混合性充血，角膜水腫，中央灰白色混濁，約占角膜2/3，表面不光滑，呈苔垢樣外觀，其周邊可見衛(wèi)星灶，前房6點(diǎn)積膿，瞳孔及眼內(nèi)組織窺視不清。眼壓Tn(正常)，沖洗淚道通暢。初步診斷:左眼角膜潰瘍 (見圖1)。

實(shí)驗(yàn)室檢查 將角膜潰瘍處組織刮片，直接鏡檢可見粗大菌絲。酚棉蘭染色:見較粗壯的大分生孢子，有頂細(xì)胞及足細(xì)胞，2～5個隔(見圖2)。取角膜潰瘍處組織及分泌物接種于沙氏培養(yǎng)基(SDA)25℃培養(yǎng)，3 d后即有棉絮狀菌落，直徑2.5 cm，正面白色，背面淡黃色 (見圖3)。挑取 PDA中培養(yǎng)物在顯微鏡下可見:產(chǎn)孢細(xì)胞為簡單瓶梗，瓶梗較長，多＞25 μm;大分生孢子可大可小，比較粗壯，有頂細(xì)胞及足細(xì)胞，有2～5個隔;小分生孢子數(shù)量多，呈假頭狀著生，有卵圓形、橢圓形，0～1個隔;培養(yǎng)一段時間后，可產(chǎn)生頂生或間生的厚壁孢子 (見圖4～6)。

2 診斷與治療

2.1 診斷

本菌株根據(jù)吳紹熙［2］《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)真菌檢驗(yàn)手冊》及de Hoogs等［3］編寫的《臨床真菌學(xué)圖譜》等描寫的情況進(jìn)行鑒定，鑒定為茄病鐮刀菌，診斷為茄病鐮刀菌致真菌角膜潰瘍。

2.2 治療

角膜潰瘍清創(chuàng)(刮除表面壞死組織和菌苔，用3%碘酊燒灼后再用生理鹽水沖洗)1次/d。5%氟康唑眼水滴左眼1次/2 h，0.25%兩性霉素B眼水滴左眼1次/2 h，托百士眼水 (0.3%妥布霉素眼水)滴左眼4次/d，1%阿托品眼凝膠滴左眼1次/d。兩性霉素B 0.1 mg左眼結(jié)膜下注射。氟康唑針劑0.1 g靜滴，1次/d;免疫增強(qiáng)劑香菇多糖1 mg靜滴，1次/d。以上治療1周后行左眼結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，病情好轉(zhuǎn)，患者眼部疼痛減輕，浸潤范圍縮小，衛(wèi)星灶消失，前房積膿吸收，患者出院治療。出院2周后門診復(fù)查:左眼視力0.06，左眼結(jié)膜輕度充血，角膜潰瘍部分愈合，鼻側(cè)角膜深層新生血管，可見瞳孔 (見圖7)。

圖1 治療前:角膜中央灰白色混濁約占角膜2/3 圖2 大分生孢子(乳酸酚棉蘭染色，×400) 圖3 SDA真菌培養(yǎng)3 d:白色或乳白色氣生菌絲生長迅速 圖4 小培養(yǎng):大分生孢子(×400) 圖5 小培養(yǎng):瓶梗及假頭狀小分生孢子(×4 000) 圖6 小培養(yǎng):1周后可見厚壁孢子(×400) 圖7 治療1個月后角膜潰瘍部分愈合，可見瞳孔Fig.1 Before treatment:gray haze covered 2/3 of the cornea in the center Fig.2 Macroconidia(lacto-phend cotton blue stain，× 400) Fig.3 Colony on SDA:colonies growing rapidly，with white to cream-coloured aerial mycelium)Fig.4 Macroconidia on PDA(×400)Fig.5 Bottle infarction and capitulum-like microconidia on PDA(×4 000)Fig.6 Chlamydospore on PDA after 1-week culture(×400)Fig.7 Pupil appeared and cornea ulcer partly healed after 1-month treatment

3 討 論

真菌性角膜炎在熱帶、亞熱帶地區(qū)發(fā)病率高，主要為鐮孢菌、彎孢菌、曲霉菌和念珠菌屬四大類。我國致病真菌從曲霉菌屬轉(zhuǎn)為鐮孢菌屬，原因是農(nóng)藥和化肥廣泛使用，使土壤中對鐮孢菌屬起拮抗作用的假單孢菌屬減少，從而鐮刀菌大量滋生［4］。茄病鐮刀菌屬于鐮刀菌屬的一種，是較常見的真菌。鐮刀菌屬于半知菌亞門、絲孢菌綱、絲孢菌目、瘤痤孢科的有絲分裂孢子真菌，常寄生在稻谷、小麥、植物莖葉及塵土中，屬于條件致病菌［5-6］，當(dāng)角膜上皮受損時，真菌可接種在角膜上，引起發(fā)病，潛伏期正常3～7 d［6-8］。本病無眼外傷史，也無農(nóng)作物劃傷史，但有竹葉刮眼史及其工作環(huán)境 (木工)塵土較多原因。

臨床上根據(jù)角膜損傷后感染史，結(jié)合病灶特征，可做出初步診斷，但實(shí)驗(yàn)室檢查找到真菌和菌絲是確診的依據(jù)，盡早確診對治療具有重大指導(dǎo)意義，是提高真菌性角膜炎治療成功率的關(guān)鍵［9］。

絲狀真菌穿透性強(qiáng)，菌絲能穿透深層基質(zhì)侵犯角膜后彈力層，甚至進(jìn)入前房侵犯虹膜和眼內(nèi)組織，故真菌性角膜炎治療必須從速。潰瘍階段是真菌生長繁殖的旺盛期，治療應(yīng)首選真菌敏感性藥物，其次真菌潛伏入角膜組織后十分頑固，即使診斷明確，用藥及時，但仍有15% ～27%患者病情難以控制。這可能和致病的真菌侵襲性、毒性、耐藥性及伴發(fā)炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈有關(guān)，故要求抗真菌藥與潰瘍面保持持續(xù)接觸，使藥物在深部組織達(dá)到足夠濃度，才能抑制真菌的生長及繁殖［6］，此時需要考慮手術(shù)治療，包括清創(chuàng)術(shù)、結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)和角膜移植術(shù)。本例患者在用藥同時，每天行清創(chuàng)術(shù)，早期施行病灶清創(chuàng)術(shù)可促進(jìn)藥物進(jìn)入角膜基質(zhì)，提高病灶中的藥物濃度和清除病原體;結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)可清除角膜真菌，同時利用結(jié)膜瓣供血充分特點(diǎn)，提高藥物的滲透性，使角膜局部的藥物濃度增高，達(dá)到消滅真菌的目的，但為病理性愈合，遺留明顯的角膜瘢痕。角膜潰瘍接近或已經(jīng)穿孔者，可考慮行角膜移植術(shù)，以穿透性角膜移植術(shù)為宜［10］。

［1］馮廣忠，李鶴玉，盛宇，等.14例茄病鐮刀菌所致角膜潰瘍臨床分析［J］.中國真菌學(xué)雜志，2009，4(3):144-147.

［2］吳紹熙.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)真菌檢驗(yàn)手冊［M］.2版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005.

［3］de Hoog GS，Guarro J.Atlas of clinical fungi［M］.Spain，CBS ＆universital Rovirai Virgili Reus，1995:31-668.

［4］葛堅(jiān).眼科學(xué)［M］.1 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:182.

［5］陳淑貞，黃肇薇，李慶安.尖孢鐮刀菌致角膜潰瘍1例［J］.中國實(shí)用眼科雜志，2002，20(12):956.

［6］鐘白玉，王鷹，刁慶春.茄病鐮刀菌致角膜潰瘍1例［J］.中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2003，19(3):261.

［7］王美芳，趙俊英，高立新.鐮刀菌致急性真菌性角膜炎［J］.臨床皮膚科雜志，2008，37(6):372-373.

［8］王潔，胡利發(fā)，李穎，等.鐮刀菌致急性角膜炎1例［J］.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2009，30(5):356.

［9］胡楠，徐凱，吳玉宇，等.流式細(xì)胞術(shù)檢測眼部鐮刀菌對兩性霉素B和氟康唑的藥物敏感性［J］.眼科研究，2009，27(10):911-914.

［10］Jusoh S，Omar E，Ravichandran M，et al.Fusariumsp.in severe contact lens related fungal keratitis［J］.Int J Ophthalmol，2008，8(4):661-669.