梅向林 夏建新 王敬醫(yī) 李雪 朱文靜 李福秋

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科，長春 130041)

孢子絲菌病是由申克孢子絲菌所引起的慢性肉芽腫性感染［1］。該病多發(fā)生于高濕度 (85% ～90%)及溫度適宜 (25～28℃)的熱帶、亞熱帶地區(qū)及溫帶地區(qū)［2］，從事野外工作的農(nóng)民、園丁、林業(yè)工作者容易感染此病。此外，一些動(dòng)物也是孢子絲菌病的易感者，同時(shí)也是其傳染源，如貓、狗等［3］。孢子絲菌病病因明確，分布具有地域特點(diǎn)，在我國東北地區(qū)發(fā)病率高。孢子絲菌病大體分為4種類型，淋巴管型，固定型，播散型及皮膚外型。臨床表現(xiàn)多樣化，多數(shù)皮損表現(xiàn)為丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)，伴有或不伴有潰瘍，在非流行地區(qū)診斷孢子絲菌病有一定困難。

我們對(duì)100例孢子絲菌病的臨床及病理特點(diǎn)進(jìn)行了分析，同時(shí)進(jìn)行PAS染色，對(duì)孢子的陽性情況進(jìn)行觀察，探討不同病理模式下孢子檢出情況及與孢子絲菌病臨床類型之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

選擇2009年1月～2010年12月在我院皮膚科門診確診的孢子絲菌病患者100例，并記錄其年齡、性別、發(fā)病部位及確診臨床類型，同時(shí)進(jìn)行組織學(xué)分析，進(jìn)行PAS染色，對(duì)其孢子檢出率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

入選標(biāo)準(zhǔn):①臨床特點(diǎn)符合孢子絲菌病和病理特點(diǎn)支持。②病例資料齊全且行病理檢查。③真菌培養(yǎng)陽性;在符合②基礎(chǔ)上加其他任一點(diǎn)即入選。

2 結(jié) 果

2.1 臨床分析

男46例，女64例，性別比例為1∶1.39。女性患者發(fā)病率偏高。年齡分布:0～9歲3人，占3%;10～19歲8人，占8%;20～29歲8人，占8%;30～39歲9人，占9%;40～49歲30人，占30%;50～59歲18人，占18%;60～69歲16人，占16%;70歲以上8人，占8%。從嬰幼兒到老年均可感染該病，以40～59歲多發(fā)，共48例，占48%。臨床分型:固定型58例，占58%(見圖1);淋巴管型36例，占36%(見圖2);播散型6例，占6%(見圖3)。皮損部位分布:頭面部49例，占49%(其中鼻12例，面頰13例，下頜7例，其他17例);雙上肢45例，占45%(其中雙手25例，前臂15例，其他5例);頸部2例，占2%;軀干2例，占2%;雙下肢2例，占2%(其中雙足1例)。發(fā)病至就診時(shí)間:＜1個(gè)月14例 (14%)，1～2個(gè)月26例 (26%)，2～3個(gè)月14例 (14%)，3～4個(gè)月6例 (6%)，4～5個(gè)月5例 (5%)，5～6個(gè)月7例 (7%)，6～10個(gè)月5例 (5%)，＞10個(gè)月23例 (23%);＞50%患者在3個(gè)月內(nèi)就診。

2.2 病理分析

表皮改變 ①表皮增生性改變:表皮完整正常13例(13%)，表皮規(guī)則增生34例(34%)，表皮假上皮瘤樣增生47例 (47%)，其他表皮萎縮、表皮疣狀增生，共占6例 (6%)。②表皮其他改變:棘層水腫41例 (41%)，角化不全56例 (56%)，角化過度27例 (27%)，顆粒層減少50例 (50%)，黑素細(xì)胞減少72例(72%)，基底細(xì)胞液化變性33例 (33%)，炎細(xì)胞向表皮移入63例 (63%)，其中中性粒細(xì)胞移入為主49例(49%)，淋巴細(xì)胞移入為主14例(14%)。③表皮是否伴有潰瘍:表皮缺損伴痂 19例 (19%)，表皮完整伴痂 21例(21%)，表皮完整無痂60例 (60%)。

真皮改變 ①三區(qū)改變:化膿樣區(qū)73例(73%)，結(jié)核樣區(qū)77例 (77%)，梅毒樣區(qū)100例(100%);典型三區(qū)改變 (見圖4)23例 (23%);混合細(xì)胞浸潤的感染性肉芽腫改變13例 (13%)。②細(xì)胞類別:淋巴細(xì)胞100例 (100%)，以淋巴細(xì)胞為主計(jì)64例 (64%);漿細(xì)胞75例 (75%)，以漿細(xì)胞為主計(jì)15例 (15%);中性粒細(xì)胞88例(88%)，以中性粒細(xì)胞為主13例 (13%);上皮樣細(xì)胞 78例 (78%)，以上皮樣細(xì)胞為主 5例(5%);嗜酸性粒細(xì)胞21例 (21%)。③炎細(xì)胞浸潤模式(見圖5):彌散性87例 (87%);間斷性13例(13%);血管周圍炎細(xì)胞浸潤100%;附屬器周圍浸潤100%。④其他改變:100例中有64例伴有纖維增生，其中39例纖維增生位于炎細(xì)胞浸潤下方或邊緣 (60.9%);血管增生89例 (89%);出血75例 (75%);血管內(nèi)血栓形成3例 (占3%)。

2.3 孢子檢出率

對(duì)100例孢子絲菌病組織進(jìn)行PAS染色:孢子檢出陽性 (見圖6)68例(68%)。其中，PAS×400單視野3例孢子數(shù)目≥10個(gè)，占3%;其余病例單視野下均＜10個(gè)，以2～3個(gè)居多。PAS染色孢子陽性病理中，以中性粒細(xì)胞為主的病理改變13例(13%)。以淋巴細(xì)胞為主的病理改變38例(38%)，其中均可見較多的中性粒細(xì)胞，漿細(xì)胞。以漿細(xì)胞為主的病理改變14例 (14%)。以上皮樣細(xì)胞改變?yōu)橹?例(3%)。陽性結(jié)果中，固定型49例、淋巴管型18例、播散型1例，分別占陽性結(jié)果的72.1%、26.5%、1.5%。入組病例中總計(jì)有40例患者進(jìn)行了真菌培養(yǎng)，36例真菌培養(yǎng)陽性者，PAS染色31例陽性。4例真菌培養(yǎng)陰性者，PAS染色2例陽性。真菌培養(yǎng)陽性率90%(均用組織塊培養(yǎng))。

3 討 論

孢子絲菌病是常見的皮膚深部真菌病，主要由申克孢子絲菌感染引起，在各地區(qū)的發(fā)病率不一，臨床表現(xiàn)多樣。對(duì)于該病的臨床及病理方面詳細(xì)、系統(tǒng)的樣本分析，國內(nèi)報(bào)道少見。1995年張民夫等［4］對(duì)82例孢子絲菌病進(jìn)行組織病理學(xué)下病原體分析。1972年，廣西醫(yī)學(xué)院皮膚科對(duì)192例皮膚型孢子絲菌病進(jìn)行了臨床分析［5］。其余大多是個(gè)案報(bào)道。本研究在較大樣本量基礎(chǔ)上分別對(duì)該病的臨床特點(diǎn)、病理特點(diǎn)及PAS下孢子檢出率進(jìn)行了分析，在國內(nèi)此類報(bào)道少見。

我們統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，該病女性患者較男性患者發(fā)病率高，男女比例為1∶1.39，與文獻(xiàn)報(bào)道的男性患者多于女性相反［5］。這可能與當(dāng)?shù)氐纳罘绞接嘘P(guān)系，在東北農(nóng)村，取暖及做飯等主要以焚燒秸稈為主，而女性多負(fù)責(zé)各項(xiàng)家務(wù)，這樣接觸機(jī)會(huì)較男性高。年齡分布上，雖然各年齡段均可發(fā)病，但以40～59歲中年人為主約占48%，不同于文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)病年齡以30歲青年人為主［6］，可能與現(xiàn)在農(nóng)村30歲左右的年輕人多到城市打工，而在家務(wù)農(nóng)者年齡稍偏大有關(guān)。該病病程長短不一，患者以發(fā)病3個(gè)月內(nèi)就診率高，達(dá)54%，部分患者就診時(shí)已經(jīng)發(fā)病1年以上，本統(tǒng)計(jì)有1名患者患病長達(dá)5 a。好發(fā)部位與大部分文獻(xiàn)報(bào)道一致，以顏面及雙上肢為主，面部偏多，顏面部主要發(fā)生在雙側(cè)面頰部，鼻次之。這與這些部位均暴露在外面，易受外傷有關(guān)。本文統(tǒng)計(jì)的100例中，以固定型為主，占58%，而淋巴管型占36%，這與國外文獻(xiàn)報(bào)道的不一致［7-8］，而與國內(nèi)同地區(qū)文獻(xiàn)報(bào)道相一致［9］，分析其原因，可能與本組患者面部皮損較多，能夠及時(shí)就診有關(guān)。

圖1 固定型 圖2 淋巴管型 圖3 皮膚播散型 圖4 典型“三區(qū)病變”(HE，×200) 圖5 孢子絲菌病-大體病理改變(HE，×100)圖6 孢子 (PAS，×400)Fig.1 Fixed form Fig.2 Lympho-cutaneous form Fig.3 Disseminated-cutaneous form Fig.4 Typical pathological changes:three-district changes(HE，×200)Fig.5 Sporotrichosis-pathological changes(HE，×100)Fig.6 Spores(PAS，×400)

該病在組織病理上，主要表現(xiàn)為化膿性、肉芽腫性炎癥，同時(shí)伴有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞的浸潤，此外絕大多數(shù)病例伴有表皮的改變，以表皮增生為主，這與國外文獻(xiàn)報(bào)道相符［10］。值得注意的是，病理下，典型的“三區(qū)改變”并不常見，約占23%，漿細(xì)胞存在于大多數(shù)病例75%以上，血管增生89%，而嗜酸性粒細(xì)胞少見，散在分布，僅為21%。其中有混合細(xì)胞浸潤的感染性肉芽腫改變13%，多形核巨細(xì)胞幾乎見于所有病例，這也說明，漿細(xì)胞及多形核巨細(xì)胞增多是其特征之一。HE染色下，孢子并不容易發(fā)現(xiàn)，PAS染色下孢子的檢出率為68%，其結(jié)果低于張民夫等［4］報(bào)道的84.4%。且PAS下尋找孢子是不容易的，大部分病例每塊組織僅有2～3個(gè)孢子被發(fā)現(xiàn)，很多孢子常常孤立存在。此外，孢子檢出陽性的病例，具有一定的組織學(xué)特點(diǎn)，即均可見較多中性粒細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。PAS下以中性粒細(xì)胞為主的病理改變約13%與HE下以中性粒細(xì)胞為主的病理改變相一致。這也說明，臨床上伴有化膿潰瘍的病例孢子檢出率高。在檢出陽性的病例中，固定型占陽性結(jié)果的72.1%，遠(yuǎn)多于淋巴管型，可能提示，感染不同臨床分型的申克孢子絲菌增殖能力存在差別。PAS染色下孢子的檢出率68%，其值低于真菌培養(yǎng)陽性率90%，但在陰性結(jié)果上二者能夠相互補(bǔ)充。因此，對(duì)于單純病理診斷高度懷疑孢子絲菌病的病例，進(jìn)行真菌培養(yǎng)可大大提高診斷準(zhǔn)確率。

孢子絲菌病臨床表現(xiàn)多變，對(duì)于一些難辨認(rèn)的病例，需要進(jìn)行真菌培養(yǎng)、組織病理學(xué)檢查或特殊染色;對(duì)于病理下表現(xiàn)為假上皮瘤樣增生，真皮內(nèi)見中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞同時(shí)存在的病例，如異物肉芽腫，皮膚結(jié)核等需與本病鑒別。

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