王子平 郭繼紅 王燕 劉雨桃 楊娟

非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是死亡率最高的惡性腫瘤，應(yīng)用第三代含鉑類化療方案治療的中位生存時間為9.5個月-10.5個月，1年生存率約40%[1]。晚期NSCLC幾乎不可治愈，化療藥物的療效已經(jīng)達(dá)到平臺，很難進(jìn)一步提高患者的生存時間。近年來，表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs）的出現(xiàn)（如吉非替尼、厄洛替尼）明顯延長了NSCLC患者的生存時間。小分子藥物EGFR-TKIs可以結(jié)合到EGFR膜內(nèi)的ATP結(jié)合區(qū)從而抑制信號傳導(dǎo)，達(dá)到抑制腫瘤細(xì)胞生長的作用，是治療NSCLC的新途徑，使療效達(dá)到了新的水平。對化療失敗的NSCLC使用吉非替尼治療后緩解率約為10%-20%，且不良反應(yīng)較輕，主要為皮疹和腹瀉[2]。研究[3-6]發(fā)現(xiàn)二線或三線治療對某些患者臨床獲益更加明顯，如女性、無吸煙史、亞裔、腺癌或皮膚毒性等。

盡管目前的研究[7]已經(jīng)發(fā)現(xiàn)EGFR突變對于一線使用吉非替尼治療晚期NSCLC具有決定性的預(yù)測價值，緩解率高達(dá)71%。然而，TKIs在二線及三線治療的療效與EGFR基因突變的關(guān)系尚處于探討中。臨床實(shí)踐中當(dāng)患者同時具有有利及不利因素時，臨床醫(yī)生難以決定是否給予患者靶向治療。針對這種臨床困惑我們對中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院晚期NSCLC患者二、三線使用吉非替尼的資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①有細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)證據(jù)，按照IASLC第7版NSCLC TNM臨床分期標(biāo)準(zhǔn)明確分期的晚期NSCLC（IIIb期、IV期）；②曾經(jīng)至少接受過1個療程化療，且根據(jù)RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行客觀療效評估；③二線及三線使用吉非替尼（商品名：易瑞沙）治療，臨床及生存資料完整。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)、臨床分期不明或欠缺的病例；②三線以后使用吉非替尼治療的病例；③曾經(jīng)患有其它腫瘤。

1.3 臨床資料 對2005年3月-2010年3月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院127例符合以上研究條件的病例資料使用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 以開始口服吉非替尼至有證據(jù)顯示病情進(jìn)展或死亡之間的時間間隔作為無腫瘤進(jìn)展生存時間（progression-free survival, PFS）。未登記死亡日期的患者，以病歷記錄的最后日期代替死亡日期，并且在生存分析中按照刪失數(shù)據(jù)處理。采用Kaplan-Meier法描述生存時間的分布情況。本研究以PFS為因變量，性別、年齡、吸煙狀況、組織學(xué)類型、臨床分期、一線化療藥物類型（含鉑及非鉑類方案）、一線化療療效、受累器官數(shù)目及器官轉(zhuǎn)移部位、吉非替尼使用時機(jī)（二線或三線）等臨床參數(shù)為自變量進(jìn)行分類及回歸樹（classification and regression tree, CART）分析。橫向有效分層取值為10，最大深度為3，選擇母節(jié)點(diǎn)20，子節(jié)點(diǎn)8。在進(jìn)行CART分析時，前述刪失數(shù)據(jù)按照完整數(shù)據(jù)處理。生存樹生長過程中，子結(jié)的劃分采用雜質(zhì)縮減最大化的基本思路，對眾多自變量進(jìn)行比較，并篩選出最佳分類變量和最佳分類結(jié)果，樹的修剪采用成本-復(fù)雜度最小原則。

2 結(jié)果

2.1 晚期NSCLC患者臨床資料 共127例晚期NSCLC病例符合以上條件，中位年齡56歲（20歲-81歲）。男性81例（63.8%），女性46例（36.2%）。＜70歲111例（87.4%），≥70歲16例（12.6%）。具有1、2、3、≥4個臟器轉(zhuǎn)移的病例數(shù)分別為47例（37.0%）、47例（37.0%）、25例（19.7%）及8例（6.3%）。轉(zhuǎn)移部位最多的為胸膜77例（60.6%），其次為肺76例（59.8%）、骨骼39例（30.7%）、腦30例（23.6%）、腎上腺及肝臟均為9例（7.1%）、其它部位7例（5.5%）。組織學(xué)類型包括腺癌58例（45.7%）[高分化腺癌28例（22.0%）、中低分化腺癌30例（23.6%）]、鱗癌3例（2.4%）、肺泡癌2例（1.6%）、其它6例（4.7%）。IIIb期4例（3.1%），IV期123例（96.9%）；一線化療曾經(jīng)使用含鉑類化療方案的119例（93.7%），非鉑類方案8例（6.3%）；一線化療后療效達(dá)部分緩解（partial response, PR）38例（29.9%）、穩(wěn)定（stable disease, SD）63例（49.6%）、進(jìn)展（progressive disease, PD）26例（20.5%）；二線及三線使用吉非替尼的分別有76例（59.8%）及51例（40.2%）。

2.2 生存情況 127例晚期NSCLC患者中，失訪2例，其余生存資料完整。中位PFS為8.0個月（95%CI: 5.8-10.2），Kaplan-Meier生存曲線見圖1。

2.3 CART分析結(jié)果 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)軟件計算后自動生成各個劃分位點(diǎn)。CART分析將一線化療療效作為第1個劃分位點(diǎn)，年齡作為第2個劃分位點(diǎn)年齡（≥70歲 vs ＜70歲）。逐級劃分后獲得了3個末端結(jié)，即3個終末亞組，分別是第2、3、4亞組（圖2）。生存時間最長的亞組是第4亞組，為一線化療達(dá)PR或SD且年齡≥70歲的病例，中位PFS達(dá)22個月。其次為第3組，一線化療PR或SD且年齡為＜70歲的病例，中位PFS達(dá)10個月。生存時間最短的亞組是第2亞組，即一線化療后PD的病例，中位PFS僅為1個月。一線化療療效、年齡與PFS關(guān)系密切，一線化療達(dá)PR、SD的患者PFS長于化療后進(jìn)展病例，并且≥70歲病例的生存時間明顯長于＜70歲病例。3個亞組生存曲線見圖3。

圖 1 127例晚期NSCLC患者PFS生存曲線。中位PFS為8個月（95%CI:5.8-10.2）。Fig 1 Kaplan-Meier survival curve of 127 cases of advanced non-small cell lung cancer (NSCLC). The median progression-free survival (PFS)was 8.0 months（95%CI: 5.8-10.2）.

圖 2 分類及回歸樹圖形，首個劃分位點(diǎn)為化療療效，次級劃分位點(diǎn)為年齡。Fig 2 CART generated with the initial split on the outcome of previous chemotherapy, and then, on the age of patients.

圖 3 CART分析后的3個終末亞組的PFS生存曲線，第2、3、4組的中位PFS分別為1個月、10個月、22個月。Fig 3 Kaplan-Meier survival curves of the 3 terminal subgroups generated from the CART analysis. Median PFS of the second, third,and fourth subgroup is 1, 10, 22 months respectively.

3 討論

吉非替尼是第一個用于治療肺癌的分子靶向藥物，屬EGFR-TKIs，可明顯延長化療失敗的晚期NSCLC患者的生存。既往研究的亞組分析發(fā)現(xiàn)具有某些臨床特征的患者具有更多的生存機(jī)會。ISEL研究[5]顯示雖然在二、三線治療中吉非替尼與安慰劑相比略顯生存優(yōu)勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異，但在非吸煙及亞裔患者中具有生存差異。Paez等[8]發(fā)現(xiàn)另一些臨床病理學(xué)特征與使用TKIs療效相關(guān)，如日裔、女性、腺癌。Lynch等[9]首先揭示了EGFR基因突變與TKIs療效之間的密切關(guān)系，隨后一些研究也顯示TKI療效較好的臨床指標(biāo)與EGFR基因突變相關(guān)，如吸煙與否和EGFR基因突變呈明顯的相關(guān)性，不吸煙與較少吸煙患者具有較高的突變比例[10]，甚至提示可以將這些臨床因素看成是EGFR基因突變的替代指標(biāo)[11]。

2009年IPASS研究[7]顯示吉非替尼一線治療具有EGFR基因突變的晚期NSCLC療效較紫杉醇/卡鉑方案突出，PFS具有明顯優(yōu)勢。其它相關(guān)研究也得到了一致的結(jié)果。2010年INTEREST研究[12]的亞組分析發(fā)現(xiàn)具有EGFR基因敏感性突變的患者可以預(yù)測患者使用吉非替尼治療的PFS。二、三線治療的優(yōu)勢人群間接提示EGFR基因突變對藥物的選擇仍起著深刻的影響。

一些研究[13]顯示非優(yōu)勢人群中也存在基因突變，曾經(jīng)或正在吸煙的患者其EGFR基因突變比例為23%。所以，根據(jù)某一項(xiàng)非優(yōu)勢或優(yōu)勢指標(biāo)就拒絕或接受使用吉非替尼有可能出現(xiàn)忽略或夸大正確使用TKIs的人群。其次，具備所有優(yōu)勢因素的患者是很少的，更多患者同時具備優(yōu)勢和劣勢因素，很難將幾個因素結(jié)合起來綜合預(yù)測患者的預(yù)后，例如是否應(yīng)采用EGFR-TKIs二線治療女性、腺癌、吸煙的晚期NSCLC患者。

已有研究[14]發(fā)現(xiàn)結(jié)合多個基因較單基因更能準(zhǔn)確預(yù)測TKIs的療效。臨床中依靠單個優(yōu)勢因素預(yù)測往往可能夸大事實(shí)，故有必要進(jìn)行多因素的研究。常用的進(jìn)行生存時間研究的多因素分析方法，如多元線性回歸分析、Logistic回歸、Cox回歸等，多要求樣本來自同一總體，具有同質(zhì)性。但許多臨床資料很難滿足這一條件，因?yàn)橥N疾病的患者，其內(nèi)部同質(zhì)性通常較差。CART分析不受上述條件的約束，可以將不同特征的個體分配到回歸樹的各個局部去處理，使每個局部樣本的同質(zhì)性得到改善，分類的特征變量即是某個局部樣本的共同特點(diǎn)。CART的樹型結(jié)構(gòu)與臨床思維十分接近，可體現(xiàn)生存特征，通過分級樹的級數(shù)可闡明各研究變量的重要性。

因?yàn)榘邢蛑委熀蟮闹委熆梢杂绊懟颊呖偵鏁r間，所以目前多采用PFS作為靶向治療研究的終點(diǎn)指標(biāo)以排除其后治療的影響，本研究也采用PFS作為觀察指標(biāo)?；熓『?27例NSCLC患者二線或三線使用吉非替尼治療的中位PFS為8個月，較好的一線化療療效（PR或SD）與年齡≥70歲是長期生存的影響因素。有研究[15]顯示EGFR基因突變與ERCC1基因低表達(dá)相關(guān)，ERCC1低表達(dá)又與鉑類藥物療效正相關(guān)。本研究顯示化療療效為PR或SD的患者較PD的患者具有更佳的生存優(yōu)勢，即化療后進(jìn)展的患者在吉非替尼治療中也未獲得更多的機(jī)會，可能反映了這種關(guān)系。IPASS研究分析中發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲患者EGFR基因突變率為68.5%，而＜65歲者為56.7%，亞組分析中發(fā)現(xiàn)這兩組患者的PFS有差異（P=0.025,6），所以年齡差異帶來EGFR突變差異可能影響了患者的長期生存。本研究經(jīng)計算后將年齡的分界限定為70歲，這與IPASS的研究結(jié)果相似，反映了可能的EGFR基因突變事件的差異。在本研究中，由于臨床中過多選擇了非吸煙或輕度吸煙的女性腺癌患者，非吸煙、腺癌、女性因素并沒有在回歸樹分析中出現(xiàn)。我們的資料顯示女性、不吸煙或少吸煙、腺癌的患者比例很高，在優(yōu)勢人群占主導(dǎo)地位時難以再將這些因素顯現(xiàn)出來，但也有可能是多因素分析的結(jié)果，這些優(yōu)勢人群多存在于生存時間較長的亞組之中，樣本擴(kuò)大后將有所體現(xiàn)；此外，樣本量進(jìn)一步擴(kuò)大后可能還會出現(xiàn)更多的影響因素，甚至是以往忽略的因素。使用TKIs后生存獲益最多人群的組織標(biāo)本資料將會為基礎(chǔ)研究提供寶貴的信息，深入的分析和了解將會對二線及以后的治療提供更加有力的依據(jù)。

目前EGFR基因突變與二、三線使用TKIs治療療效的關(guān)系尚在探討之中，臨床工作中根據(jù)臨床特征間接預(yù)測可能敏感的患者非常重要。通過采用CART分析方法通過對127例NSCLC患者臨床信息的分析，本研究發(fā)現(xiàn)一線化療療效、年齡是影響二、三線使用吉非替尼治療晚期NSCLC患者生存的重要因素，但該結(jié)果尚需大樣本研究做進(jìn)一步驗(yàn)證。