陳英姿 陶福正 陳仁輝 浙江省臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU科 臺(tái)州 317523

2008年月2月—2010年1月我科對(duì)48例危重患者采取腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition, EN）及腸外腸內(nèi)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)（parenteral combinding with enteral nutrition，PN+EN）支持治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

48例均為ICU住院的危重患者，男27例，女21例，年齡22～79歲，平均59.0歲；APACHE Ⅱ評(píng)分8～15分，平均11.4分；既往均無(wú)糖尿病史。隨機(jī)分為三組，每組16例，PN組顱腦外傷4例，腦血管意外6例，心肺復(fù)蘇術(shù)后3例，慢性阻塞性肺疾病3例。EN組顱腦外傷6例，腦血管意外5例，心肺復(fù)蘇術(shù)后3例，慢性阻塞性肺疾病2例。PN+EN組顱腦外傷5例，腦血管意外6例，心肺復(fù)蘇術(shù)后2例，慢性阻塞性肺疾病3例。

2 方 法

正常成人靜息能量消耗（REE）約104.6kJ/（kg.d），氮量0.15g/（kg.d），ICU危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下應(yīng)增加補(bǔ)充熱量和氮量。三組患者分別給予相同熱量和氮量補(bǔ)充，熱量125.56kJ/（kg.d），氮量0.2 g/（kg.d）。PN組通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管輸注由脂肪乳劑、葡萄糖、氨基酸及各種維生素、微量元素配制成的靜脈營(yíng)養(yǎng)液，EN組根據(jù)患者具體情況，通過(guò)鼻胃管或鼻腸管給予百普力或能全力營(yíng)養(yǎng)液（500～1500mL），由營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)注入（60～80mL/h），進(jìn)食時(shí)頭抬高30～45度。PN+EN組先給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，方案同PN組，每日根據(jù)患者具體情況逐步減少PN量，加用適量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液并由少至多。定期監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能、血糖、血脂，及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持輸注速度。

指標(biāo)觀察：分別于營(yíng)養(yǎng)支持的第1、10天測(cè)定體質(zhì)指數(shù)（BMI）、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 13.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較用t檢驗(yàn)，組間比較用方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

3 結(jié) 果

本組患康復(fù)者44例（91.67%），死于原發(fā)病4例（8.33%）。EN支持出現(xiàn)腹脹3例，經(jīng)調(diào)節(jié)及治療后緩解。PN組發(fā)生高血糖6例（37.5%），EN組有1例（6.25%），EN+PN組有3例（18.75%）。

三組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后及組間BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。EN組和PN+EN組的總蛋白、白蛋白較治療前升高，與PN組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三組血紅蛋白均較治療前升高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

±s） g/L

表1 三組營(yíng)養(yǎng)狀況比較（x

4 討 論

營(yíng)養(yǎng)支持是危重患者臨床治療中不可缺少的治療措施。開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)療法，改善營(yíng)養(yǎng)狀況已成為提高危重患者存活率和生活質(zhì)量的重要課題。危重患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝大于合成代謝，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡和低蛋白血癥。而營(yíng)養(yǎng)支持可以減輕營(yíng)養(yǎng)底物不足，防止細(xì)胞代謝紊亂，支持器官、組織的結(jié)構(gòu)與功能，參與機(jī)體調(diào)控免疫與生理功能，減少器官功能障礙的發(fā)生[1]。本研究表明，不同的營(yíng)養(yǎng)支持途徑均可不同程度的改善危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，而EN、PN+EN對(duì)危重患者而言，效果更明顯。另外危重患者糖異生增加、胰島素抵抗，易出現(xiàn)高血糖，導(dǎo)致高滲性利尿，影響血容量并造成血電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，導(dǎo)致免疫力下降，感染加重難以控制，甚至影響腦缺血缺氧后局部或全腦功能的恢復(fù)[2]。Van Den Berghe等[3]指出，控制血糖可明顯縮短危重病人的ICU滯留時(shí)間，減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，降低病死率。本組結(jié)果表明，EN、PN+EN組高血糖發(fā)生率明顯低于PN組。而且營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，胃腸道血管收縮使黏膜血流處于低灌注狀態(tài)，胃腸黏膜屏障功能減弱，引起應(yīng)激性消化道潰瘍甚至出血；同時(shí)小腸通透性增加，腸腔內(nèi)細(xì)菌毒素易位致腸源性感染，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征甚至誘發(fā)多器官功能障礙。故腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅提供充足的熱量，并且保護(hù)腸道功能和機(jī)體免疫功能，較好地控制低蛋白血癥和高血糖，促進(jìn)腸道功能吸收及排泄功能的及早恢復(fù)，防止菌群失調(diào)和胃腸功能衰竭[4]。

PN與EN是完全不同的營(yíng)養(yǎng)治療途徑，PN屬?gòu)?qiáng)制營(yíng)養(yǎng)治療手段，EN治療則更好地依賴機(jī)體本身代謝調(diào)節(jié)反應(yīng)。長(zhǎng)期應(yīng)用PN胃腸道黏膜可能萎縮，對(duì)患者腸道通透性、器官功能恢復(fù)及預(yù)后等有不良影響，機(jī)體難以充分發(fā)揮自身代謝調(diào)節(jié)，故易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥[5]。2005年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及2003年加拿大危重病營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)均推薦早期給予EN支持，只要患者存在部分消化功能都可給予EN。

在ICU科危重患者的救治中，根據(jù)患者疾病的不同情況，及時(shí)、合理地選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式，可促進(jìn)患者的康復(fù)，同時(shí)減少營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的發(fā)生[6]。只要條件允許，應(yīng)盡早予EN支持以維持患者的生理狀態(tài)，對(duì)于不能經(jīng)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)或攝取不足者，可先選擇PN、EN+PN支持，待病情允許后再過(guò)渡到EN支持。PN和EN在臨床應(yīng)用中相輔相成，使危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持更趨合理和完善，促進(jìn)患者的康復(fù)。

[1] 黎介壽.嚴(yán)重創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展［M］.中華創(chuàng)傷雜志, 1999, 15: 405-406.

[2] Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazrgan N, et al. Hyperglycemia:anindependent marker of In-hospital mortality in patients with andiognosed. Diabete［J］. J Clin Endocinol Metab, 2002,87（3）：978-982.

[3] Van den Berghe G，Wilmer A，Hermans G，et al Intentisive insulin therapy in the medical ICU［J］. Med，2006，354（5）：449-461.

[4] 張建軍.董偉峰.顧水均,等.重癥高血壓.腦出血后早期營(yíng)養(yǎng)支持的臨床研究［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004,16: 552-555.

[5] 蔡?hào)|聯(lián).營(yíng)養(yǎng)師必讀［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:297-299.

[6] 余顏,呂恩,唐朝暉.EN支持對(duì)ICU病人細(xì)胞免疫的影響［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2000, 2（2）: 113-115.