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        不同營(yíng)養(yǎng)途徑改善危重患者營(yíng)養(yǎng)狀況的臨床觀察

        2011-09-11 10:31:26陳英姿陶福正陳仁輝浙江省臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU科臺(tái)州317523
        浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志 2011年10期
        關(guān)鍵詞:危重病氮量危重

        陳英姿 陶福正 陳仁輝 浙江省臺(tái)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU科 臺(tái)州 317523

        2008年月2月—2010年1月我科對(duì)48例危重患者采取腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition, EN)及腸外腸內(nèi)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)(parenteral combinding with enteral nutrition,PN+EN)支持治療,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        48例均為ICU住院的危重患者,男27例,女21例,年齡22~79歲,平均59.0歲;APACHE Ⅱ評(píng)分8~15分,平均11.4分;既往均無(wú)糖尿病史。隨機(jī)分為三組,每組16例,PN組顱腦外傷4例,腦血管意外6例,心肺復(fù)蘇術(shù)后3例,慢性阻塞性肺疾病3例。EN組顱腦外傷6例,腦血管意外5例,心肺復(fù)蘇術(shù)后3例,慢性阻塞性肺疾病2例。PN+EN組顱腦外傷5例,腦血管意外6例,心肺復(fù)蘇術(shù)后2例,慢性阻塞性肺疾病3例。

        2 方 法

        正常成人靜息能量消耗(REE)約104.6kJ/(kg.d),氮量0.15g/(kg.d),ICU危重患者在應(yīng)激狀態(tài)下應(yīng)增加補(bǔ)充熱量和氮量。三組患者分別給予相同熱量和氮量補(bǔ)充,熱量125.56kJ/(kg.d),氮量0.2 g/(kg.d)。PN組通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管輸注由脂肪乳劑、葡萄糖、氨基酸及各種維生素、微量元素配制成的靜脈營(yíng)養(yǎng)液,EN組根據(jù)患者具體情況,通過(guò)鼻胃管或鼻腸管給予百普力或能全力營(yíng)養(yǎng)液(500~1500mL),由營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)注入(60~80mL/h),進(jìn)食時(shí)頭抬高30~45度。PN+EN組先給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持,方案同PN組,每日根據(jù)患者具體情況逐步減少PN量,加用適量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液并由少至多。定期監(jiān)測(cè)患者的肝腎功能、血糖、血脂,及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持輸注速度。

        指標(biāo)觀察:分別于營(yíng)養(yǎng)支持的第1、10天測(cè)定體質(zhì)指數(shù)(BMI)、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白。

        統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:使用SPSS 13.5統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)比較用t檢驗(yàn),組間比較用方差分析,檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

        3 結(jié) 果

        本組患康復(fù)者44例(91.67%),死于原發(fā)病4例(8.33%)。EN支持出現(xiàn)腹脹3例,經(jīng)調(diào)節(jié)及治療后緩解。PN組發(fā)生高血糖6例(37.5%),EN組有1例(6.25%),EN+PN組有3例(18.75%)。

        三組患者營(yíng)養(yǎng)支持前后及組間BMI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EN組和PN+EN組的總蛋白、白蛋白較治療前升高,與PN組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),三組血紅蛋白均較治療前升高(P<0.05),見(jiàn)表1。

        ±s) g/L

        表1 三組營(yíng)養(yǎng)狀況比較(x

        4 討 論

        營(yíng)養(yǎng)支持是危重患者臨床治療中不可缺少的治療措施。開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)療法,改善營(yíng)養(yǎng)狀況已成為提高危重患者存活率和生活質(zhì)量的重要課題。危重患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),分解代謝大于合成代謝,易出現(xiàn)負(fù)氮平衡和低蛋白血癥。而營(yíng)養(yǎng)支持可以減輕營(yíng)養(yǎng)底物不足,防止細(xì)胞代謝紊亂,支持器官、組織的結(jié)構(gòu)與功能,參與機(jī)體調(diào)控免疫與生理功能,減少器官功能障礙的發(fā)生[1]。本研究表明,不同的營(yíng)養(yǎng)支持途徑均可不同程度的改善危重患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,而EN、PN+EN對(duì)危重患者而言,效果更明顯。另外危重患者糖異生增加、胰島素抵抗,易出現(xiàn)高血糖,導(dǎo)致高滲性利尿,影響血容量并造成血電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,導(dǎo)致免疫力下降,感染加重難以控制,甚至影響腦缺血缺氧后局部或全腦功能的恢復(fù)[2]。Van Den Berghe等[3]指出,控制血糖可明顯縮短危重病人的ICU滯留時(shí)間,減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生率,降低病死率。本組結(jié)果表明,EN、PN+EN組高血糖發(fā)生率明顯低于PN組。而且營(yíng)養(yǎng)不良時(shí),胃腸道血管收縮使黏膜血流處于低灌注狀態(tài),胃腸黏膜屏障功能減弱,引起應(yīng)激性消化道潰瘍甚至出血;同時(shí)小腸通透性增加,腸腔內(nèi)細(xì)菌毒素易位致腸源性感染,導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征甚至誘發(fā)多器官功能障礙。故腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅提供充足的熱量,并且保護(hù)腸道功能和機(jī)體免疫功能,較好地控制低蛋白血癥和高血糖,促進(jìn)腸道功能吸收及排泄功能的及早恢復(fù),防止菌群失調(diào)和胃腸功能衰竭[4]。

        PN與EN是完全不同的營(yíng)養(yǎng)治療途徑,PN屬?gòu)?qiáng)制營(yíng)養(yǎng)治療手段,EN治療則更好地依賴機(jī)體本身代謝調(diào)節(jié)反應(yīng)。長(zhǎng)期應(yīng)用PN胃腸道黏膜可能萎縮,對(duì)患者腸道通透性、器官功能恢復(fù)及預(yù)后等有不良影響,機(jī)體難以充分發(fā)揮自身代謝調(diào)節(jié),故易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥[5]。2005年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)及2003年加拿大危重病營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)均推薦早期給予EN支持,只要患者存在部分消化功能都可給予EN。

        在ICU科危重患者的救治中,根據(jù)患者疾病的不同情況,及時(shí)、合理地選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式,可促進(jìn)患者的康復(fù),同時(shí)減少營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的發(fā)生[6]。只要條件允許,應(yīng)盡早予EN支持以維持患者的生理狀態(tài),對(duì)于不能經(jīng)胃腸道攝取營(yíng)養(yǎng)或攝取不足者,可先選擇PN、EN+PN支持,待病情允許后再過(guò)渡到EN支持。PN和EN在臨床應(yīng)用中相輔相成,使危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持更趨合理和完善,促進(jìn)患者的康復(fù)。

        [1] 黎介壽.嚴(yán)重創(chuàng)傷病人營(yíng)養(yǎng)支持的研究進(jìn)展[M].中華創(chuàng)傷雜志, 1999, 15: 405-406.

        [2] Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazrgan N, et al. Hyperglycemia:anindependent marker of In-hospital mortality in patients with andiognosed. Diabete[J]. J Clin Endocinol Metab, 2002,87(3):978-982.

        [3] Van den Berghe G,Wilmer A,Hermans G,et al Intentisive insulin therapy in the medical ICU[J]. Med,2006,354(5):449-461.

        [4] 張建軍.董偉峰.顧水均,等.重癥高血壓.腦出血后早期營(yíng)養(yǎng)支持的臨床研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2004,16: 552-555.

        [5] 蔡?hào)|聯(lián).營(yíng)養(yǎng)師必讀[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:297-299.

        [6] 余顏,呂恩,唐朝暉.EN支持對(duì)ICU病人細(xì)胞免疫的影響[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 2000, 2(2): 113-115.

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