222042 江蘇省連云港海濱療養(yǎng)院 陳德仁

腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率占腦卒中病人的5%～84%[1]。偏癱肩痛可明顯加重病人的整體殘損程度，至少部分阻礙了治療的干預(yù)，而一旦出現(xiàn)這個問題將很難治療[2]。筆者近年來嘗試采用自擬身痛逐瘀湯加減內(nèi)服，配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩痛患者35例，效果滿意，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 68例均為本院住院患者，均符合全國第二次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱CT證實，隨機(jī)分為兩組。治療組35例，男性22例，女性13例；年齡40～76歲，平均(60.70±3.56)歲；腦出血8例，腦梗死27例；合并肩關(guān)節(jié)半脫位21例，肩手綜合征13例；病程(33.54±4.12)d。對照組33例，男性19例，女性14例；年齡38～81歲，平均(61.23±3.41)歲；病程(34.07±4.05)d；腦出血11例，腦梗死22例；合并肩關(guān)節(jié)半脫位17例，肩手綜合征9例。兩組患者在既往史、并發(fā)癥、頭顱CT診斷比較等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療組 予自擬中藥身痛逐瘀湯加減內(nèi)服，方藥組成：羌活10 g，秦艽10 g，細(xì)辛5 g，生黃芪30 g，沒藥10 g，香附10 g，當(dāng)歸 10 g，川芎6 g，桃仁10 g，白芍30 g，蒼術(shù)10 g，五靈脂(包)10 g，桂枝10 g，地龍10 g，甘草10 g。水煎，1劑/d，

分

兩次服。加減：陰虛者加麥冬20 g，生熟地各15 g；熱盛者加銀花15 g，連翹10 g，土茯苓30 g；疼痛劇烈者加蜈蚣2條，全蝎10 g。

1.2.2 對照組 生理鹽水250 mL加維腦路通800 mg靜滴，1次/d，芬必得300 mg，口服，2次/d。

1.2.3 康復(fù)訓(xùn)練 兩組在用藥的同時均由專業(yè)康復(fù)治療師采用神經(jīng)肌肉促通技術(shù)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及肩關(guān)節(jié)松動術(shù)治療。

1.2.3.1 軟癱期良肢位的擺放 仰臥位：肩上抬前挺，上臂外旋稍外展，肘與腕均伸直，掌面向上，手指伸直并分開。健側(cè)臥位的姿勢：在患者的胸前放1個枕頭，使患肩前伸，肘伸直，前臂、腕、指關(guān)節(jié)伸展放在枕頭上，不能垂腕?；紓?cè)臥位：患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，將患肩拉出，避免受壓和回縮，手指張開，掌面朝上，1～2 h轉(zhuǎn)換1次體位。

1.2.3.2 神經(jīng)促進(jìn)技術(shù) 在軟癱期通過拍打、刷擦法、牽拉擠壓關(guān)節(jié)等方法給予刺激以提高肌張力；在痙攣期則利用抗痙攣模式、牽伸法等措施緩解肌張力。

1.2.3.3 肩關(guān)節(jié)松動術(shù) 患者健側(cè)臥位，患側(cè)上肢前屈90°，用疊好的被子將其托起，治療師一手托住患者患肢的肩峰，另一只手拇指和食指分開，固定住肩胛下角，兩只手相對用力，緩慢推動肩胛骨旋轉(zhuǎn)，先順時針旋轉(zhuǎn)5～10次，然后再逆時針旋轉(zhuǎn)5～10次。

1.2.3.4 肩關(guān)節(jié)滑動 患者仰臥，治療師先將患者肩胛骨向外上方牽拉，一手固定住肩峰，另一只手握住患肢上臂，進(jìn)行小幅度、緩慢地牽拉、旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，然后上下相對擠壓肩關(guān)節(jié)，每個手法持續(xù)3～5 min，切忌過度用力，治療師要經(jīng)常提醒患者家屬不要牽拉患者的上肢。

以上治療15 d為1個療程，1個療程結(jié)束后休息3 d，再行第2個療程。兩個療程結(jié)束后評定療效。

1.3 評定方法 各種評定均由同一治療師于治療前后進(jìn)行，所有數(shù)據(jù)均一次采集完成。

1.3.1 疼痛評定 采用肩關(guān)節(jié)疼痛積分表[4]，5分：持續(xù)自發(fā)性劇痛，不能活動；4分：自發(fā)性疼痛，觸之劇痛，不能活動；3分：小范圍活動時即出現(xiàn)劇烈疼痛而無法持續(xù)活動；2分：中等范圍活動時出現(xiàn)疼痛，休息后可以緩解；1分：接近全關(guān)節(jié)活動范圍的活動時才出現(xiàn)疼痛。

1.3.2 日常生活活動能力測定 采用Barthel指數(shù)評價表[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組數(shù)據(jù)比較進(jìn)行t檢驗。

2 治療結(jié)果

兩組患者疼痛積分結(jié)果(表1)，治療后治療組疼痛積分明顯低于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.001。兩組患者Barthel指數(shù)結(jié)果(表2)，治療后治療組Barthel指數(shù)評分明顯高于對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.001。

表1 兩組患者治療前后的疼痛積分比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的疼痛積分比較(±s)

注：t=3.393，P＜0.001

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 35 3.85±1.22 1.14±0.37對照組 33 3.91±1.04 3.21±1.16

表2 兩組治療前后Barthel指數(shù)積分比較(±s)

表2 兩組治療前后Barthel指數(shù)積分比較(±s)

注：t=3.317，P＜0.001

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 35 47.23±2.14 81.48±3.35對照組 33 46.38±2.23 65.72±3.21

3 討論

腦卒中后肩痛通常發(fā)生在腦卒中后的2～3月，古代中醫(yī)對此病論述不多，散見于“中風(fēng)”、“痹證”、“偏癱肩”等文中。目前臨床治療上多采用康復(fù)、理療、針灸、推拿、封閉等治療方法，由于病因錯綜復(fù)雜，治療效果難以令人滿意。復(fù)習(xí)以往的文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，目前對腦卒中后肩痛的治療更多的是關(guān)注于局部，殊不知肩痛是繼發(fā)于腦卒中之后，其發(fā)病與轉(zhuǎn)歸和腦卒中的病理基礎(chǔ)以及患者的整體功能狀況有著必然的聯(lián)系。因此要提高療效腦卒中恢復(fù)期的整體治療是關(guān)鍵。腦卒中后病情遷延，久臥病榻，久臥傷氣，蓋氣為血帥，氣行則血行，氣虛則血瘀，且癱瘓一側(cè)的上肢活動受限，血液周流不暢，易致血脈瘀阻；《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。“至虛之處，便為容邪之所”(《臨證指南醫(yī)案》)，風(fēng)寒濕之邪乘虛而入，風(fēng)、寒、濕、瘀相互膠結(jié)，留滯于肩部絡(luò)脈，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)，致使肩痛纏綿難愈。因此腦卒中后肩痛的病機(jī)乃元氣虛于前，風(fēng)、寒、濕、瘀阻繼于后，屬本虛標(biāo)實之證，治療當(dāng)緊扣病機(jī)，以黃芪大補元氣，推動血液運行；羌活、秦艽、細(xì)辛祛風(fēng)勝濕止痹痛，當(dāng)歸、川芎、桃仁、白芍、五靈脂、沒藥、香附活血化瘀理氣止痛，其中川芎為血中氣藥，可引領(lǐng)諸藥入血分，且善行頭面，能載藥直入腦竅；地龍通經(jīng)活絡(luò)，桂枝有溫陽通脈之力，能鼓舞陽氣，推動氣血運行，可以極大地改善病損腦區(qū)的血液供應(yīng)，疏通肩部經(jīng)絡(luò)，達(dá)到緩解肩痛，促進(jìn)整體功能恢復(fù)的目的。方中重用白芍，配伍甘草酸苷化陰，達(dá)到緩急解痙之目的。藥理實驗證實白芍、甘草相配有明顯的解痙、鎮(zhèn)痛作用，對肌肉有松弛作用，并且不被新斯的明所拮抗，可強烈抑制乙酰膽堿受體，使膜靜息電位降低突觸后膜對Ca2+/K+通透性降低，阻礙肌細(xì)胞膜乙酰膽堿受體之后的鈣離子動態(tài)，對中樞性或末梢性肌肉痙攣及因痙攣而引起的疼痛均有效[6]。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中后肩痛的病因主要與肩(盂肱)關(guān)節(jié)半脫位、肩胛下肌及胸部肌肉痙攣使肩關(guān)節(jié)活動受限、肩手綜合征、肩袖肌損傷、抑郁等直接相關(guān)。從本組病例看，肩關(guān)節(jié)半脫位占肩痛患者約55.9%，肩手綜合征約占32.4%，因此如何防止肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征至關(guān)重要。良肢位的擺放可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位和反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良綜合征，通過擠壓肩關(guān)節(jié)和拍打肩周肌群以提高肌張力，可預(yù)防和治療肩關(guān)節(jié)半脫位[7]；關(guān)節(jié)松動術(shù)可有效地預(yù)防和治療肩關(guān)節(jié)攣縮和粘連，保持正常肩肱節(jié)律，緩解肩痛，從而促進(jìn)上肢功能的改善。

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[6]蘇巧珍，黃培新.芍藥甘草湯治療肌肉痙攣性疾病臨證集釋[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2002，20(11)：44，54.

[7]邢曉紅，杜瑩，宋彥軍，等.偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位的早期康復(fù)治療[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2002，17(3)：176-177.