張侃，劉喜，于紅艷

(深圳寶安區(qū)婦幼保健醫(yī)院兒科，廣東 深圳 518133)

肺炎是兒童的常見(jiàn)病和多發(fā)病，在所有肺炎患兒中有7% ～13%屬于重癥肺炎［1］，是引起兒童死亡的首要原因。所以明確兒童細(xì)菌性重癥肺炎的病原菌種類、尋找其治療對(duì)策至關(guān)重要。研究小兒重癥肺炎常見(jiàn)細(xì)菌種類及耐藥性，合理選擇抗生素，對(duì)于防治肺炎的發(fā)生發(fā)展及惡化，減少多器官功能衰竭的發(fā)生，降低死亡率有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2010年12月入住兒童重癥監(jiān)護(hù)室 (pediatric intensive care unit，PICU)合并多器官功能衰竭且全部應(yīng)用呼吸機(jī)203例，連續(xù)2次以上相同細(xì)菌者認(rèn)定為該病原菌感染，本組資料中有195例2次以上培養(yǎng)出相同細(xì)菌，被納入研究中，其中男124例，女71例，年齡為1月～6歲，其中＜6月83例，6～12月68例，＞12月44例。

1.2 方法 痰培養(yǎng)方法：標(biāo)本采集均在所有患兒上機(jī)后72 h內(nèi)，采用一次性吸痰管氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰，從下呼吸道采集痰液標(biāo)本10 min內(nèi)送實(shí)驗(yàn)室，按標(biāo)準(zhǔn)微生物學(xué)方法進(jìn)行定量、定性培養(yǎng)。所有標(biāo)本通過(guò)鏡檢篩選，痰液標(biāo)本行常規(guī)革蘭染色，將痰標(biāo)本中每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)和中性粒細(xì)胞＞25個(gè)者為合格痰標(biāo)本［1］，連續(xù)3 d連做3次細(xì)菌培養(yǎng)，同一優(yōu)勢(shì)菌株為致病菌。菌株培養(yǎng)和鑒定：所有菌株的接種和培養(yǎng)嚴(yán)格按照第3版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，菌株的鑒定按 ATB Expression鑒定/藥敏系統(tǒng)操作規(guī)程進(jìn)行［2］。

1.3 藥敏試驗(yàn) 產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶 (extendedspectrum β－lactamases，ESBL)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌均由ATB藥敏試條確證，ESBL加做確證實(shí)驗(yàn)。

1.4 質(zhì)量控制 采用廣東省臨床檢驗(yàn)中心提供的肺炎克雷伯桿菌ATCC700603(ESBL+)菌株、金黃色葡萄球菌 (ATCC 25923)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)菌株，對(duì)所有鑒定用試劑及藥敏分析用抗菌藥物紙片進(jìn)行質(zhì)量控制，結(jié)果均符合預(yù)期結(jié)果和美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)頒布的藥敏質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件和WHONET 5.3微生物實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)管理軟件。

2 結(jié)果

被納入研究的有195例2次以上培養(yǎng)出相同細(xì)菌，前4位的細(xì)菌為：肺炎克雷伯菌54/195(27.69%)，大腸埃希菌48/195(24.61%)，金黃色葡萄球菌42/195(21.54%)，銅綠假單胞菌32/195(16.92%)，前4位的細(xì)菌總和176/195(90.25%)，其余19例占9.75%(分別為肺炎鏈球菌10例，嗜麥芽黃單胞菌菌6例，陰溝腸桿菌2例，鮑曼不動(dòng)桿菌1例)。藥敏試驗(yàn)，耐藥情況見(jiàn)1，2。

表1 主要G－菌對(duì)主要抗生素的耐藥情況 (%)

表2 主要G+菌對(duì)主要抗生素的耐藥情況 (%)

3 討論

由于第三代頭孢等廣譜抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥逐漸成為臨床工作的突出問(wèn)題。本組調(diào)查顯示，重癥肺炎合并多器官功能衰竭患兒，常見(jiàn)細(xì)菌前4位：肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌，占90.25%，其中肺炎克雷伯菌占27.69%(54/195)，大腸埃希菌占24.61% (48/195)，銅綠假單胞菌占16.92%(32/195)。G+菌主要為：金黃色葡萄球菌占21.54%(42/195)。兩組細(xì)菌耐藥性顯示：G－菌中，肺炎克雷伯菌除對(duì)亞胺培南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦較敏感，對(duì)頭孢菌素類第一、第二代及氨芐西林基本耐藥，對(duì)第三代頭孢的耐藥也比較普遍，并且存在相當(dāng)嚴(yán)重的多重耐藥性。大腸埃希菌對(duì)亞胺培南、環(huán)丙沙星、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭胞哌酮、舒巴坦較敏感，對(duì)頭孢吡肟、頭孢噻肟部分敏感，頭孢曲松基本耐藥。銅綠假單胞菌，除環(huán)丙沙星較敏感，亞胺培南、頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦部分敏感，頭孢噻肟等第三代頭孢及氨芐西林基本耐藥。本組G+球菌，金黃色葡萄球菌，對(duì)青霉素G、苯唑西林、紅霉素耐藥性較高，而對(duì)萬(wàn)古霉素、利福平普遍敏感，其中6株金黃色葡萄球菌檢測(cè)出ESBL。

重癥肺炎患者多伴有其他基礎(chǔ)疾病，機(jī)體抵抗力差，感染控制不利可引發(fā)SIRS及MODS，死亡率較高。小兒重癥肺炎起病快、病情重、變化快、并發(fā)癥多，故合理有效的抗菌藥物治療是提高其搶救成功率的關(guān)鍵之一［4］。近年來(lái)，隨著各種抗生素尤其是第三代、第四代頭孢菌素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象已經(jīng)越來(lái)越普遍［5］。重癥肺炎是呼吸系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的危重病癥。由于G－桿菌廣泛存在于自然界中，其本身是無(wú)毒力或毒力弱的條件致病菌，大量聚集在人的皮膚和腸道等處，當(dāng)條件改變或機(jī)體免疫力降低時(shí)，細(xì)菌移位并大量繁殖導(dǎo)致感染發(fā)生。G－桿菌引起的嚴(yán)重感染是臨床上造成患者死亡的主要原因之一，治療這類感染的主要抗菌藥物是第三代頭孢菌素和單環(huán)酰胺類抗菌藥物。但細(xì)菌耐藥率逐年增加，其主要耐藥機(jī)制是細(xì)菌產(chǎn)生一類新的ESBL。ESBL主要由質(zhì)粒介導(dǎo)，能水解含氧亞基的β－內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物，其活性可被β－內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制。該酶除可以水解青霉素類、第一、二代頭孢菌素類抗菌藥物，還能水解第三代頭孢菌素和單環(huán)β－內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物使之失活，β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物滅活酶的出現(xiàn)，對(duì)臨床感染治療帶來(lái)了極大的威脅，特別是 G－桿菌中流行的 ESBL，質(zhì)粒AmpC酶，已成為目前亟待解決的問(wèn)題［6］。ESBL主要由克雷伯菌屬和大腸埃希菌產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌屬以及銅綠假單胞菌產(chǎn)生。而銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥機(jī)制極為復(fù)雜，主要包括產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶，藥物作用靶位的改變、酶的修飾純化作用、外膜通透性降低和主動(dòng)泵出作用等［7，8］。

本研究發(fā)現(xiàn)，本院肺部感染的G－桿菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬為主。藥敏試驗(yàn)和ESBL檢測(cè)試驗(yàn)顯示，分離的G－桿菌已出現(xiàn)較嚴(yán)重的多藥耐藥性，對(duì)各臨床常用的抗菌藥物均產(chǎn)生一定的耐藥性，且產(chǎn)ESBL菌的耐藥性明顯高于非產(chǎn)ESBL菌的耐藥性。因此在細(xì)菌性重癥肺炎的病原菌治療方面，建議：(1)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料選擇能覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗(yàn)治療方案;(2)盡可能早期采集痰液標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素;(3)加強(qiáng)衛(wèi)生宣教工作，減少社區(qū)獲得性肺炎的患病率;(4)加強(qiáng)病房管理，避免交叉感染，減少醫(yī)院獲得性重癥肺炎的發(fā)生。

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