陳雪峰，李小民，劉克喜，王言理，陳曉兵

近年來，農(nóng)藥百草枯中毒的發(fā)生率明顯增加，其死亡率高，是中毒急救的一大難點(diǎn)。目前，尚無統(tǒng)一的預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)，在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)百草枯中毒24 h后血清肌酐值對(duì)預(yù)后有極好的判斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年7月—2011年5月收治我院急診科的急性百草枯中毒患者45例為研究對(duì)象，其中男16例，女29例;年齡13～68歲，平均 (33.7±5.6)歲，均為中毒當(dāng)天收入院的患者。44例為自殺口服中毒，1例為誤服，服藥量10～250 ml，其中≥30 ml 31例，所有患者既往無心、腦、肝、腎、肺等重要臟器功能不全病史。

1.2 治療方法 45例患者均予以洗胃、導(dǎo)瀉、24 h內(nèi)血液灌流2～3次，并給予甲強(qiáng)龍和環(huán)磷酰胺沖擊治療，中成藥血必凈100 ml/d，靜脈滴注，其他治療包括常規(guī)藥物、補(bǔ)液、利尿等。

1.3 觀察指標(biāo) 入院時(shí)和24 h后分別檢查患者血常規(guī)、肝功能、腎功能等，重點(diǎn)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總膽紅素、血清肌酐值等指標(biāo)。出院患者進(jìn)行電話隨訪，以百草枯中毒口服30 d內(nèi)死亡者為死亡組，30 d后未死亡者為存活組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用 (±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 45例百草枯中毒患者30 d后隨訪，死亡28例，生存17例，存活率為37.8%。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 入院時(shí)死亡組和存活組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總膽紅素、血清肌酐值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);入院后24 h死亡組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總膽紅素、血清肌酐值較存活組均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)中毒預(yù)后的敏感性和特異性 入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總膽紅素、血清肌酐值的檢查結(jié)果作為對(duì)中毒的預(yù)后判斷指標(biāo)其敏感性均較低，分別為35.7%、32.1%和7.1%;入院后24 h白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果的敏感性也較低(67.8%)，總膽紅素結(jié)果的敏感性雖高(96.4%)，但特異性較低 (70.5%)，血清肌酐值的結(jié)果與百草枯中毒的預(yù)后有較好的依從性，其敏感性為100.0%，特異性為88.2%，陽性預(yù)測(cè)值為93.3%，陰性預(yù)測(cè)值為100.0%(見表2)。

3 討論

多種因素影響百草枯中毒患者的預(yù)后，目前臨床上尚無統(tǒng)一的、簡單實(shí)用的預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)，較常用的是根據(jù)口服劑量及器官損害程度將其分為輕度、中－重度及急性暴發(fā)型中毒3種［1］，此法在臨床過程中操作性差。首先準(zhǔn)確估計(jì)口服量十分困難，大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道口服百草枯原液10～15 ml為致死量，而如果患者口服百草枯原液兩口，很難確定是＜10 ml，還是＞15 ml，如果口服30 ml后馬上嘔吐，也很難判斷其實(shí)際口服量及預(yù)后，另外還存在個(gè)體差異，有患者服一口，甚至一小口便致命。顯然，影響百草枯中毒患者預(yù)后的決定因素不是百草枯的口服劑量，而是吸收劑量，Botella等［2］發(fā)現(xiàn)，如果患者血液中百草枯濃度超過3 mg/L，無論服毒多長時(shí)間，何時(shí)進(jìn)行血透或血液灌流，也無論是單次或重復(fù)血透或血液灌流，均不能改變患者的預(yù)后。雖然血清及尿中百草枯質(zhì)量濃度可預(yù)測(cè)百草枯中毒患者的預(yù)后，但實(shí)驗(yàn)室要求條件較高，難以在臨床上常規(guī)開展。

本研究結(jié)果顯示，百草枯中毒對(duì)患者的血常規(guī)、肝功能、腎功能有一定的影響，在眾多的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，尤以白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總膽紅素、血清肌酐值等指標(biāo)突出而常用，但將入院時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總膽紅素、血清肌酐值的檢測(cè)結(jié)果作為百草枯中毒的預(yù)后判斷指標(biāo)，敏感性均太低 (分別為35.7%、32.1%和7.1%)，不能作為判斷百草枯中毒預(yù)后的指標(biāo)，而入院后24 h的白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果的敏感性為67.8%，也較低，不能作為判斷中毒預(yù)后的指標(biāo)，入院后24 h的總膽紅素的敏感性雖高 (92.8%)，但特異性較低(70.5%)，所以也不適合作為百草枯中毒預(yù)后的判斷指標(biāo)，入院后24 h血肌酐值和百草枯中毒的預(yù)后有較好的依從性，其敏感性為100.0%，特異性為88.2%，陽性預(yù)測(cè)值為93.3%，陰性預(yù)測(cè)值為100.0%，因此入院后24 h的血肌酐值有較好的判斷百草枯中毒的預(yù)后作用，由于其方法簡單，實(shí)驗(yàn)室技術(shù)成熟，要求條件不高，易于在廣大基層醫(yī)院開展，故有較好的臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。還由于其極高的陰性預(yù)測(cè)值 (100.0%)，也就是說入院后24 h的血肌酐值只要正常，則患者的存活率可達(dá)到100%，據(jù)此可以減少對(duì)入院后24 h血肌酐值正常的百草枯中毒患者的過度治療，尤其是大劑量糖皮質(zhì)激素的治療，以減少股骨頭壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然本研究的結(jié)果尚需臨床大樣本的進(jìn)一步研究和確認(rèn)。

表1 死亡組和存活組患者入院時(shí)和入院后24 h實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 (±s)Table 1 Comparison of laboratory results on admission and 24 hours later between the death group and the survival group

表1 死亡組和存活組患者入院時(shí)和入院后24 h實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 (±s)Table 1 Comparison of laboratory results on admission and 24 hours later between the death group and the survival group

組別 例數(shù) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)入院時(shí) 入院后24 h 24 h死亡組血清總膽紅素(μmol/L)入院時(shí) 入院后24 h血清肌酐值(μmol/L)入院時(shí) 入院后28 8.6±3.2 15.1±4.1 13±8 28±11 52±11 148±24存活組 17 8.2±2.8 9.0±3.3 10±7 11± 7 56±12 54±12 t 0.425 5.191 0.908 5.841 1.106 15.30 P值值＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果對(duì)中毒預(yù)后的敏感性和特異性〔n(%)〕Table 2 Sensitivity and specificity of laboratory results used in prognosis

百草枯中毒機(jī)制尚不完全清楚，臨床報(bào)告百草枯中毒不僅可以直接對(duì)口腔、食管、胃腸道有腐蝕作用，導(dǎo)致這些器官黏膜糜爛、潰瘍甚至出血，而且可以造成肺、肝、腎、心等多個(gè)器官的損傷［3］。肺是百草枯作用的主要靶器官，肺損傷是百草枯中毒最突出和最嚴(yán)重的病變，不可逆的肺纖維化引起的嚴(yán)重呼吸衰竭是其主要致死原因。大量吸收中毒者，24 h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫，常在1～3 d內(nèi)因急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)而死亡。非大量吸收者，開始肺部癥狀不明顯，但在1～2周內(nèi)可出現(xiàn)肺纖維化，2～3周內(nèi)達(dá)高峰，并發(fā)嚴(yán)重低氧血癥，一般均在中毒30 d內(nèi)死亡［4］。體內(nèi)吸收的百草枯主要通過腎以原形排泄，腎功能若早期受損，將極大降低百草枯的排泄率，從而加重肺組織器官百草枯的蓄積和損傷，從而影響預(yù)后［5］。這也許是血清肌酐值可以早期反應(yīng)百草枯中毒預(yù)后的原因。

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