白雪林，陸 敏

流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦的保健水平是衡量一個(gè)國(guó)家和地區(qū)衛(wèi)生健康水平的重要指標(biāo)，隨著城市化進(jìn)程快速推進(jìn)，現(xiàn)有外來務(wù)工人員中孕產(chǎn)婦管理工作面臨著新的挑戰(zhàn)，外來流動(dòng)孕產(chǎn)婦保健水平不僅影響到社會(huì)安全與發(fā)展，而且關(guān)系到人口素質(zhì)和民族繁榮，是一個(gè)迫切需要改善和提高的公共衛(wèi)生管理問題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，上海市1996—2005年平均孕產(chǎn)婦死亡率為26.92/10萬(wàn)，其中本市戶籍者為11.58/10萬(wàn)，外來孕產(chǎn)婦為57.98/10萬(wàn)，外來孕產(chǎn)婦死亡率為本市戶籍者的5倍［1］。本研究對(duì)上海市新涇鎮(zhèn)外來流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦保健管理的現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，分析其存在的問題，為完善外來孕產(chǎn)婦保健管理政策、制度提出合理化建議，創(chuàng)造健康支持環(huán)境，提供公平、安全、有效的全程管理和服務(wù)，提高孕產(chǎn)婦保健意識(shí)和水平。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2006—2010年上海市長(zhǎng)寧區(qū)新涇鎮(zhèn)本市戶籍孕產(chǎn)婦與外來流動(dòng)孕產(chǎn)婦保健報(bào)表等管理資料，同時(shí)采用定性訪談方法，與計(jì)生部門、民政部門、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、婦幼保健院、外口辦等相關(guān)機(jī)構(gòu)的管理者與工作人員20名及外來流動(dòng)育齡婦女150名進(jìn)行訪談取得資料。

1.2 方法 回顧性分析孕產(chǎn)婦早孕 (妊娠＜12周)建冊(cè)、產(chǎn)前檢查、住院分娩、產(chǎn)后訪視等情況，對(duì)本市戶籍孕產(chǎn)婦與外來流動(dòng)孕產(chǎn)婦保健現(xiàn)況、服務(wù)需求和服務(wù)利用度，進(jìn)行社會(huì)公平性分析。采用定性訪談的方法，與相關(guān)機(jī)構(gòu)的管理者、工作人員及外來流動(dòng)育齡婦女進(jìn)行訪談，了解流動(dòng)孕產(chǎn)婦管理體制、獲得服務(wù)的現(xiàn)狀等，分析現(xiàn)行管理體制的運(yùn)作難點(diǎn)，對(duì)本市及外來孕產(chǎn)婦衛(wèi)生服務(wù)需求與利用情況進(jìn)行分析和客觀評(píng)價(jià)。針對(duì)外來孕產(chǎn)婦的保健現(xiàn)狀，就如何完善公共衛(wèi)生管理職能提出合理化建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。同組內(nèi)構(gòu)成比比較，采用多個(gè)構(gòu)成比比較的χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 戶籍和外來人口孕產(chǎn)婦保健管理基本情況 2006—2010年長(zhǎng)寧區(qū)新涇鎮(zhèn)外來流動(dòng)人口平均總數(shù)為34 912人，其中育齡婦女占流動(dòng)人口總數(shù)的44.3%，有2.62%的育齡婦女妊娠建冊(cè)，平均早孕建冊(cè)率為22.5%，遠(yuǎn)低于本市戶籍的92.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=469.90，P＜0.001);平均產(chǎn)前檢查次數(shù)為6.3次，低于戶籍人口的10.2次;產(chǎn)后訪視率為93.5%，低于戶籍產(chǎn)婦的99.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=28.51，P＜0.01)。育齡婦女早孕建冊(cè)率戶籍人口年平均增長(zhǎng)速度為1.36%，而流動(dòng)人口年平均增長(zhǎng)速度為4.26%。產(chǎn)后訪視率戶籍人口年平均增長(zhǎng)速度為0.25%，而流動(dòng)人口年平均遞減速度為0.82%(見表1)。

表1 2006—2010年長(zhǎng)寧區(qū)新涇鎮(zhèn)戶籍和外來流動(dòng)孕產(chǎn)婦保健管理狀況Table 1 Health management status of city residents and floating pregnant women in Xinjing town of changning district(2006—2010)

2.2 服務(wù)供方訪談 服務(wù)供方都認(rèn)為隨著城市化進(jìn)程的快速推進(jìn)，現(xiàn)有的外來流動(dòng)人口的計(jì)劃生育、孕產(chǎn)婦管理工作面臨著新的挑戰(zhàn)。要積極探索外來流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦“同宣傳、同服務(wù)、同管理”的現(xiàn)居住地工作模式，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦管理，有效控制兩個(gè)“死亡率”的發(fā)生，保障孕產(chǎn)婦和圍生兒的身體健康和生命安全。目前管理模式中值得肯定的一是各部門都在逐步健全和完善各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)溝通與協(xié)作。二是各部門的經(jīng)費(fèi)投入逐年增加，服務(wù)項(xiàng)目逐步增多，新涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為試點(diǎn)單位，承擔(dān)了市婦保所項(xiàng)目《全覆蓋孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理》，提供服務(wù)趨向于全覆蓋、全過程管理。

服務(wù)供方提出存在的問題，一是經(jīng)費(fèi)投入不均等，衛(wèi)生、計(jì)生等部門孕產(chǎn)婦管理重點(diǎn)在戶籍人口，社區(qū)基本公共衛(wèi)生管理經(jīng)費(fèi)投入也以戶籍人口為測(cè)算基數(shù)，忽視了外來流動(dòng)人口獲得服務(wù)的公平性。對(duì)貧困流動(dòng)人口保障經(jīng)費(fèi)投入尤為不足，導(dǎo)致許多流動(dòng)孕產(chǎn)婦由于考慮費(fèi)用問題，選擇不進(jìn)行正規(guī)產(chǎn)前檢查、不在專業(yè)醫(yī)院分娩。二是外來流動(dòng)孕產(chǎn)婦基數(shù)不明確，在流動(dòng)人口集聚地現(xiàn)場(chǎng)觀察訪談，發(fā)現(xiàn)她們流動(dòng)性大，居住地不確定，不便于掌握基礎(chǔ)信息和跟蹤管理，給連續(xù)孕期保健帶來很多困難。三是體制尚不健全，制度落實(shí)不完全到位，外來流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦保健管理涉及衛(wèi)生、計(jì)生、公安、民政、婦聯(lián)、社區(qū)等多個(gè)政府相關(guān)部門，必須建立一個(gè)各管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互聯(lián)系的系統(tǒng)管理和有效運(yùn)行的管理機(jī)制，但目前未能有效統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，責(zé)任不到位。

2.3 流動(dòng)孕產(chǎn)婦保健現(xiàn)狀訪談 流動(dòng)育齡婦女150人，其中有居住證100人，無居住證50人。年齡20～47歲，平均32.8歲;來上海時(shí)間約為6年;有57.0%的婦女來自安徽，來自山東、江蘇、河南的分別占11.0%、10.0%、9.0%。孕胎次1～5次，平均1.6次，接受產(chǎn)前檢查平均4.4次，外來流動(dòng)孕婦不同產(chǎn)前檢查次數(shù)的構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.5，P＜0.01)。其中檢查1～3次與0次構(gòu)成比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);而檢查1～3次與4～6次構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表 2)。有22.0%的孕婦未進(jìn)行產(chǎn)前檢查，未進(jìn)行產(chǎn)前檢查者中53.5%不知道產(chǎn)前檢查的意義，38.1%認(rèn)為費(fèi)用貴，8.4%覺得交通不方便;接受產(chǎn)前檢查的孕婦有47.6%選擇在家鄉(xiāng)進(jìn)行產(chǎn)前檢查，有37.4%在上海進(jìn)行產(chǎn)前檢查，余15.0%同時(shí)在家鄉(xiāng)和上海進(jìn)行檢查;產(chǎn)前檢查平均費(fèi)用1 085.31元，最高達(dá)4 000.00元 (包括治療);生育的最小子女平均年齡7.9歲 (1個(gè)月～24歲);分娩地點(diǎn)選擇在家鄉(xiāng)者達(dá)68.6%，25.1%在上海生育，尚有6.3%選擇在家里接生婆接生;產(chǎn)婦均認(rèn)為醫(yī)院生育費(fèi)用貴，平均分娩費(fèi)用2 524.49元，最高7 000.00元，最低0元。38名在上海生育的流動(dòng)孕婦僅有1例享受平價(jià)分娩;孕婦接受健康宣教平均1.5次，有52.1%的孕婦孕期未接受過健康宣教。妊娠期間孕產(chǎn)婦期望的平均產(chǎn)前檢查費(fèi)用為459.00元，期望的平均分娩費(fèi)用為1 563.00元。對(duì)產(chǎn)前檢查醫(yī)院的選擇，分別有24.5%、42.5%、33.0%的孕婦希望在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查，選擇在三級(jí)醫(yī)院住院分娩者為70.5%。孕產(chǎn)婦均表示醫(yī)院應(yīng)進(jìn)行有關(guān)檢查項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理調(diào)整，既可吸引她們到醫(yī)院進(jìn)行必須的產(chǎn)前檢查，又不會(huì)使她們有過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。表示希望通過各種媒體、計(jì)生部門、醫(yī)院接受健康宣教者分別占40.3%、19.6%和33.2%，宣教形式可以是宣傳海報(bào)、折頁(yè)、講座等，宣教內(nèi)容集中在科學(xué)育兒和優(yōu)生優(yōu)育方面。

表2 外來流動(dòng)孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查次數(shù)的分布Table 2 Distribution of prenatal examination times among floating pregnant women

3 討論

孕產(chǎn)婦保健管理屬于基本公共衛(wèi)生服務(wù)范疇，均等地享受公共衛(wèi)生服務(wù)是城鄉(xiāng)居民的基本權(quán)利，但是我國(guó)城鄉(xiāng)間公共衛(wèi)生服務(wù)差距尚較懸殊，公共衛(wèi)生服務(wù)明顯失衡，表現(xiàn)在一是基本社會(huì)保障失衡:部分無暫住證的外來流動(dòng)人口未能享受基本社會(huì)保障，未納入社會(huì)綜合保險(xiǎn)體系。二是衛(wèi)生管理經(jīng)費(fèi)投入失衡:社區(qū)基本公共衛(wèi)生管理經(jīng)費(fèi)投入是以戶籍人口為測(cè)算基數(shù)，忽視了外來流動(dòng)人口獲得衛(wèi)生服務(wù)的公平性。三是宣傳教育覆蓋失衡:外來流動(dòng)孕產(chǎn)婦在接受孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健服務(wù)方面存在明顯劣勢(shì)，自身保健意識(shí)淡薄，政府提供的健康宣教覆蓋面低，外來流動(dòng)孕產(chǎn)婦接受健康宣教平均僅1.5次，有52.0%的孕產(chǎn)婦孕期未接受過健康宣教。四是提供衛(wèi)生服務(wù)失衡:生活在城市的外來流動(dòng)人口醫(yī)療保健需求未被滿足，正規(guī)醫(yī)院的產(chǎn)前檢查和住院分娩費(fèi)用高，本研究結(jié)果顯示，外來流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦早孕建冊(cè)率為22.5%，平均產(chǎn)前檢查次數(shù)為6.3次，與戶籍婦女公平享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)還是有一定的差距。國(guó)內(nèi)有關(guān)流動(dòng)孕產(chǎn)婦保健方面的文獻(xiàn)顯示保健現(xiàn)狀也不容樂觀，據(jù)中國(guó)西部地區(qū)5省孕產(chǎn)婦保健服務(wù)狀況調(diào)查顯示，孕產(chǎn)婦產(chǎn)前受檢率為73.0%，產(chǎn)前檢查次數(shù)的中位數(shù)為3次，首次檢查時(shí)間的中位數(shù)為4個(gè)月，住院分娩率僅28.3%，因費(fèi)用問題致非住院率達(dá)55.9%［2］。針對(duì)外來孕產(chǎn)婦的保健管理現(xiàn)狀，就如何完善公共衛(wèi)生管理職能提出合理化建議，完善外來流動(dòng)孕產(chǎn)婦管理模式，提高孕產(chǎn)婦保健意識(shí)和水平。

3.1 多部門聯(lián)動(dòng)，建立健全管理模式的組織體系 在提供公共衛(wèi)生服務(wù)中要發(fā)揮社區(qū)政府引導(dǎo)作用，建立管理模式的組織體系，健全全覆蓋孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健工作網(wǎng)絡(luò)和工作流程，確定服務(wù)目標(biāo)，定期開展效果評(píng)估，由政府牽頭，衛(wèi)生、計(jì)生、公安、民政、婦聯(lián)等部門緊密配合，形成社區(qū)衛(wèi)生與社區(qū)計(jì)生辦、外口辦、房屋協(xié)管社等部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，完善長(zhǎng)效動(dòng)態(tài)的孕產(chǎn)婦保健管理制度，落實(shí)管理網(wǎng)絡(luò)中各部門職責(zé)。

3.2 從立足社會(huì)公平正義的高度統(tǒng)籌公共服務(wù)供給

3.2.1 要加快公共財(cái)政立法，使基本公共服務(wù)均等化成為公共財(cái)政的主要目標(biāo)。均等化服務(wù)必須是政府的統(tǒng)一制度安排，通過政府強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)和法律法規(guī)的保障，強(qiáng)化政府財(cái)政轉(zhuǎn)移支付對(duì)于公共服務(wù)均等化的作用，加大各級(jí)政府對(duì)農(nóng)村的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，以增強(qiáng)基層政府提供基本公共服務(wù)的能力［3］。有學(xué)者認(rèn)為有關(guān)生存的公共服務(wù)應(yīng)遵循結(jié)果均等的原則［4］，全體公民享有基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)和結(jié)果應(yīng)該大體相等，在城市公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)成本測(cè)算中要充分考慮公平性，涵蓋外來流動(dòng)人口，出臺(tái)優(yōu)惠服務(wù)政策，使外來流動(dòng)孕產(chǎn)婦和戶籍居民享受同等待遇，如為育齡婦女提供免費(fèi)孕檢和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù);對(duì)早孕的育齡婦女免費(fèi)提供計(jì)劃生育政策法規(guī)、宣傳教育、避孕節(jié)育、生殖保健、家庭計(jì)劃指導(dǎo)跟蹤服務(wù);為產(chǎn)婦提供平產(chǎn)分娩和產(chǎn)后訪視，保障母嬰安全。

3.2.2 建立多元化的公共產(chǎn)品供給模式和機(jī)制。構(gòu)建多元化的公共產(chǎn)品供給機(jī)制，引入民間資本，動(dòng)員社會(huì)各方力量，形成以公共財(cái)政為主體、社會(huì)各方共同參與的公共產(chǎn)品供給機(jī)制。

3.3 構(gòu)建社區(qū)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提供有效衛(wèi)生服務(wù)

3.3.1 加強(qiáng)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)，完善服務(wù)功能 衛(wèi)生和計(jì)生部門應(yīng)在社區(qū)合理布置服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，完善服務(wù)功能，積極探索外來流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦和兒童的“同宣傳、同服務(wù)、同管理”的現(xiàn)居住地服務(wù)模式。據(jù)上海南匯區(qū)流動(dòng)人口特約分娩點(diǎn)孕產(chǎn)婦保健狀況調(diào)查顯示，1 152例流動(dòng)孕產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)組平均住院費(fèi)用為3 387.18元，平均住院時(shí)間為9 d，陰道分娩組平均住院費(fèi)用為1 104.63元，平均住院時(shí)間為3 d，剖宮產(chǎn)組平均住院費(fèi)用及住院時(shí)間明顯多于陰道分娩組［5］。相對(duì)于流動(dòng)人口的收入水平，分娩費(fèi)用仍然偏高，導(dǎo)致許多流動(dòng)孕產(chǎn)婦由于考慮費(fèi)用問題，選擇不在專業(yè)醫(yī)院分娩。本研究顯示長(zhǎng)寧區(qū)平產(chǎn)分娩點(diǎn)運(yùn)作情況亦不甚理想，2006—2010年享受平產(chǎn)分娩的人數(shù)占建冊(cè)總?cè)藬?shù)的比例分別為0、2.56%、1.49%、0、0，2009年起無人享受平產(chǎn)分娩。政府應(yīng)加大投入，推廣平產(chǎn)分娩醫(yī)院的設(shè)置，增加服務(wù)項(xiàng)目、制訂分級(jí)享受標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行政府補(bǔ)貼、醫(yī)院讓利和個(gè)人承擔(dān)相結(jié)合的政策，精選服務(wù)項(xiàng)目，設(shè)計(jì)流程便捷，以縮短住院時(shí)間，提高外來流動(dòng)人口孕產(chǎn)婦的住院分娩率?；I集救助資金，與慈善機(jī)構(gòu)合作設(shè)立扶困基金，對(duì)貧困危重孕產(chǎn)婦實(shí)施醫(yī)療救助。

3.3.2 創(chuàng)造健康支持環(huán)境，提高保健意識(shí) 首先要加大宣傳力度，本次訪談絕大部分育齡婦女表示希望通過各種媒體、計(jì)生部門及醫(yī)院接受健康宣教，宣教形式可以是宣傳海報(bào)、折頁(yè)、講座等，宣教內(nèi)容集中在科學(xué)育兒和優(yōu)生優(yōu)育方面［6］，因此要充分發(fā)揮社區(qū)人口學(xué)校的宣傳陣地作用，為新婚、孕產(chǎn)婦、生育后的社區(qū)流動(dòng)人口育齡婦女宣傳保健知識(shí)，宣講流動(dòng)人口計(jì)劃生育、孕產(chǎn)婦管理服務(wù)指南、孕產(chǎn)婦保健服務(wù)流程，提高孕產(chǎn)婦的保健意識(shí)和能力，探索建立健康教育新模式，成立由區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科及兒科專家、孕婦學(xué)校老師和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心婦幼醫(yī)師組成的高素質(zhì)孕產(chǎn)期健康教育師資隊(duì)伍，依托區(qū)婦幼保健網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)需求為孕產(chǎn)婦提供健康教育［7］。其次不斷發(fā)展社區(qū)服務(wù)技能，明確相關(guān)部門職責(zé)，分工協(xié)作，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技能，社區(qū)要依托三級(jí)醫(yī)院或婦幼保健院的優(yōu)質(zhì)資源，為外來流動(dòng)人口提供便捷服務(wù)，為患婦科疾病的外來育齡婦女進(jìn)行健康導(dǎo)醫(yī)，為社區(qū)篩查出的危重孕產(chǎn)婦提供轉(zhuǎn)診服務(wù)開辟綠色通道。

志謝:本論文的設(shè)計(jì)、實(shí)施和撰寫過程中得到了復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院社會(huì)管理與社會(huì)政策系研究員王菊芬、長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局副局長(zhǎng)江萍、長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健所所長(zhǎng)黃璧琨和長(zhǎng)寧區(qū)新涇鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)龔勤英及長(zhǎng)寧區(qū)衛(wèi)生局、新涇鎮(zhèn)相關(guān)部門工作人員的大力支持，特此表示衷心的感謝!

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