曹長軍，陳東風，何敬海，王少春，田麗元

乳腺癌已成為嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤，超聲是診斷乳腺癌的有效手段。分子生物學及組織免疫學研究證實，雌激素受體 (ER)、孕激素受體 (PR)狀態(tài)和人類表皮生長因子受體2(CerbB－2)對乳腺癌發(fā)生、發(fā)展起重要作用，其表達情況能夠反映乳腺癌的生物學行為，能提示患者的預后［1］。本研究旨在探討乳腺癌超聲影像學表現(xiàn)與分子生物學指標間的關系，為臨床評估預后、制定治療方案提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月—2009年10月我院乳甲外科住院治療的乳腺浸潤性導管癌患者105例為研究對象，年齡26～72歲，平均 (52.2±3.6)歲?；颊呔谛g前行高頻超聲及鉬靶X線檢查，腫塊均進行病理組織學檢查，病理類型均為浸潤性導管癌。腫物直徑為0.5～5.2 cm，平均 (2.1±0.6)cm。

1.2 儀器與檢查方法 (1)超聲診斷儀:采用GE Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7～12 MHz。(2)檢查方法及觀察內(nèi)容:首先進行二維超聲檢查，分四個象限及以乳頭為中心放射狀多切面連續(xù)掃查，各斷面互相重疊，檢查不留盲區(qū)，然后檢查乳房中央?yún)^(qū)，最后檢查雙側腋窩，明確有無腫大淋巴結。發(fā)現(xiàn)腫塊記錄其聲像圖特征。

乳腺癌超聲征象參照Del等［2］的描述，主要觀察指標包括腫塊數(shù)量、大小、形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部及后方回聲、鈣化、縱橫比 (前后徑/寬徑)、周圍間質(zhì)改變以及腋窩淋巴結。然后切換到彩色多普勒顯像，觀察病灶內(nèi)部及周邊有無血流及分布情況，測量動脈收縮期峰值血流速度 (Vmax)和阻力指數(shù) (RI)。腫塊內(nèi)部血流情況按Adler等［3］方法分為I～IV級。

1.3 免疫組化檢查 采集新鮮乳腺癌組織標本，測定標本中分子生物學指標 (ER、PR、CerbB－2)的表達情況。采集的組織均用10%甲醛溶液固定、組織脫水、二甲苯透明、石蠟包埋 (3～4 μm厚)，常規(guī)制作切片，分別采用蘇木精－伊紅(HE)染色和免疫組織化學 (免疫組化)染色。免疫組化染色采用卵白素－生物素－過氧化物酶復合物 (ABC)法:染色步驟根據(jù)試劑盒說明書進行。試劑均為即用型抗體，購自北京中山生物技術有限公司，用磷酸鹽緩沖液 (PBS)代替一抗進行陰性對照，用已知陽性乳腺癌組織做陽性對照。

1.4 ER、PR、CerbB－2定量分析 在顯微鏡下觀察腫瘤細胞ER、PR、CerbB－2的表達情況。細胞內(nèi)出現(xiàn)棕色顆粒即為陽性細胞。ER、PR陽性表達于癌細胞核，CerbB－2陽性表達于癌細胞膜。(－)為陰性表達，100個高倍鏡視野著色細胞＜10%為陰性;≥10%為陽性，其中陽性細胞數(shù)10%～25%為弱陽性 (+);陽性細胞數(shù)26%～50%為陽性 (++);陽性細胞數(shù)＞50%為強陽性 (+++)。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌超聲形態(tài)學表現(xiàn) 高頻超聲下腫塊及邊緣毛刺均顯示為低回聲結構，而周邊暈征呈強回聲;病理結果顯示毛刺結構及周圍惡性暈內(nèi)有癌細胞浸潤。105例乳腺浸潤性導管癌中，形態(tài)不規(guī)則87例，邊緣毛刺征54例;強回聲暈42例，微小鈣化57例，后方回聲衰減59例。血流分級Ⅱ～Ⅲ級64例，腋窩淋巴結腫大51例。遠處轉移5例，其中同側鎖骨上、頸部淋巴結轉移3例，肝轉移1例，肺轉移1例。超聲所測大小與病理標本測量接近。

2.2 乳腺癌患者癌細胞分子生物學指標表達情況 105例患者癌細胞ER陽性表達74例 (70.5%)，PR陽性表達62例(59.0%)，癌旁切緣組織ER、PR表達均為陰性;CerbB－2陽性表達89例 (84.8%)，癌旁切緣組織CerbB－2表達均為陰性。105例患者癌細胞ER、PR、CerbB－2的表達程度比較，差異無統(tǒng)計學意義 (Hc=5.22，P＞0.05，見表1)。

2.3 乳腺癌超聲征象與分子生物學的關系 腫塊形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺征與ER、PR表達呈正關聯(lián) (P＜0.05，見圖1、2)，OR分別為7.67和6.07及7.38和2.45;強回聲暈、腫塊微小鈣化、后方回聲衰減、腋窩淋巴結腫大、血流分級與ER、PR表達均無關聯(lián) (P＞0.05);腫塊微小鈣化、血流分級與CerbB－2陽性表達呈正關聯(lián) (P＜0.05，見圖3、4)，OR值分別為4.42和14.97;而形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺征、強回聲暈、后方回聲衰減、腋窩淋巴結腫大與CerbB－2表達均無關聯(lián) (P＞0.05，見表2)。

3 討論

3.1 ER、PR及CerbB－2表達及其意義 ER和PR存在于正常乳腺上皮細胞的胞核中，它們調(diào)節(jié)性器官細胞生長發(fā)育，參與多種疾病的發(fā)生。乳腺癌細胞仍保留對ER、PR的表達。PR是雌激素作用的最終產(chǎn)物，其合成必須有ER作為啟動。目前檢測ER、PR的意義主要是用來指導乳腺癌的內(nèi)分泌治療，對判斷預后亦有一定價值。研究顯示乳腺癌細胞分化程度好，其ER、PR的陽性表達高，對內(nèi)分泌治療反應敏感，ER是乳腺癌患者的“保護”因素，ER、PR均陰性者無內(nèi)分泌治療指征。兩者的表達情況是決定能否采用內(nèi)分泌治療的關鍵。因而ER、PR對術后內(nèi)分泌治療方案的制定及預后評價意義重大［4－5］。

表1 105例乳腺癌患者ER、PR、CerbB－2表達程度比較 (例)Table 1 Comparison of ER，PR and CerbB－2 expression levels among 105 breast cancer cases

圖1 乳腺癌形態(tài)不規(guī)則與ER、PR陽性表達相關Figure 1 ER and PR positive expression were positively correlated with the irregular shape of breast cancer the irregular shape of breast cancer

圖2 乳腺癌毛刺征與ER、PR陽性表達相關Figure 2 ER and PR positive expression were positively correlated with the spiculated margins of breast cancer

圖3 乳腺癌微小鈣化與CerbB－2陽性表達相關Figure 3 CerbB－2 positive expression were positively correlated with the microcalcification of breast cancer

圖4 乳腺癌血供豐富與CerbB－2陽性表達相關Figure 4 CerbB－2 positive expression were positively correlated with the gradeⅡ－Ⅲblood flow of breast cancer

表2 乳腺癌超聲征象與分子生物學指標表達的關系 (例)Table 2 Correlations between ultrasonographic features and the expression of molecular biology indicators in breast cancer

CerbB－2是一種細胞來源的原癌基因，能夠促進細胞有絲分裂及新生血管生成，抑制細胞凋亡。其產(chǎn)物過度表達常提示惡性程度高。研究表明，CerbB－2表達強度與乳腺癌的臨床分期、組織學分級及病灶大小呈正相關，與激素受體 (ER、PR)水平呈負相關［6］，并且在ER(－)、PR(－)腫瘤中有更高的表達活性［7］。因此臨床將其作為判斷乳腺癌預后的獨立指標。

3.2 乳腺癌主要超聲影像學表現(xiàn)與病理、分子生物學指標的關系

3.2.1 腫塊形態(tài)不規(guī)則 形態(tài)不規(guī)則是多數(shù)乳腺癌的表現(xiàn)，超聲聲像圖上多表現(xiàn)為邊界不光整，局部邊緣呈角狀，微分葉狀。本研究結果顯示，形態(tài)不規(guī)則與癌細胞ER、PR陽性表達間呈正關聯(lián)，OR值分別為7.67和7.38，與癌細胞CerbB－2的表達水平無關聯(lián)。多數(shù)文獻報道，ER、PR高水平表達與病理組織分級低、對內(nèi)分泌治療敏感、預后好有關，而癌細胞CerbB－2的高水平表達與病理組織分級高，預后差有關［8］。由于浸潤性導管癌中腫塊形態(tài)不規(guī)則占多數(shù)，故認為形態(tài)不規(guī)則較形態(tài)規(guī)則的患者對內(nèi)分泌治療更有效，這也與臨床觀察到的實際情況相符合。另外形態(tài)不規(guī)則是腫瘤向周圍組織浸潤的各向異性即程度、速度不一致所致，與腫瘤的惡性程度間無必然聯(lián)系，因此它與癌細胞CerbB－2的表達水平間無明確關聯(lián)性就不難理解。

3.2.2 邊緣毛刺征 毛刺征是乳腺癌的典型超聲征象。組織病理學顯示毛刺是由乳腺小導管及其周圍的纖維結締組織增生形成，其間可有癌細胞浸潤。多數(shù)研究資料顯示有毛刺征的乳腺癌多見于組織學級別較低者，預示腫瘤侵襲性更低，預后較好，生存率明顯增加［9］。本研究結果顯示，邊緣毛刺征與ER、PR表達呈正關聯(lián)，OR值分別為6.07和2.45，而與癌細胞CerbB－2表達水平無關聯(lián)。說明有毛刺征者ER陽性表達是無毛刺征者的6.07倍，腫瘤細胞仍受激素調(diào)控，故對激素敏感，適于內(nèi)分泌治療。目前毛刺征與癌腫惡性程度的關系仍然存在爭議。根據(jù)本研究結果，推測邊緣毛刺征是癌腫周圍間質(zhì)纖維結締組織的反應性增生，可限制癌細胞擴散，有可能是一種早期保護性機制。

3.2.3 周圍強回聲暈 強回聲暈在高頻超聲顯示為腫塊周圍強回聲帶，邊界模糊，多不完整。本研究結果表明，強回聲暈是腫瘤生長到一定程度時 (本組中未觀察到直徑＜1.5 cm的病灶出現(xiàn)惡性暈)，腫瘤與周圍組織浸潤與反浸潤作用形成的疏松水腫帶，其內(nèi)緣可見少量癌細胞，外緣富含脂肪組織，有程度不一的炎性細胞浸潤、纖維組織增生。本研究結果顯示，周圍強回聲暈與癌細胞ER、PR、CerbB－2的表達水平間均無關聯(lián)。推測其作用可能僅有利于癌組織向周圍浸潤，而與腫塊惡性程度及患者預后無關。

3.2.4 腫塊微小鈣化 微小鈣化是癌灶局部壞死導致鈣鹽沉積所致，是超聲診斷乳腺癌的特異征象之一。張靜等［9］研究發(fā)現(xiàn)，乳腺癌腫塊有無鈣化與CerbB－2陽性表達間呈正相關，還發(fā)現(xiàn)CerbB－2表達水平的高低和病灶有無鈣化呈負相關，即CerbB－2低水平表達與乳腺癌組織中的微小鈣化相關聯(lián)。本研究結果顯示CerbB－2陽性與有無微小鈣化呈正關聯(lián)，OR值為4.42，提示有微小鈣化者CerbB－2基因陽性表達是無微小鈣化者的4.42倍，而與ER、PR的表達水平間無關聯(lián)。Hoque等［10］研究發(fā)現(xiàn)不論是導管內(nèi)癌 (DCIS)還是浸潤性乳腺癌，病理組織學分級高的乳腺癌組織中CerbB－2基因增強表達的頻率高，認為CerbB－2能促進腫瘤的局部浸潤能力，使腫瘤更具侵襲性，從而影響乳腺癌的分化程度。

CerbB－2過度表達預示乳腺癌組織學分級高、淋巴結轉移多及預后不良，因此超聲醫(yī)師應重視微小鈣化的檢出，有助于乳腺癌早期診斷，從而改善患者的預后。

3.2.5 后方回聲 后方回聲衰減是部分浸潤性乳腺癌典型超聲表現(xiàn)，是由腫瘤的間質(zhì)膠原纖維成分增多，排列紊亂所致。本研究結果顯示后方回聲衰減與癌細胞ER、PR、CerbB－2的表達水平均無關聯(lián)。由于腫瘤的組織學分期及分級主要取決于腫瘤實質(zhì)細胞的分化程度，與腫瘤間質(zhì)的構成無關，因此認為后方回聲衰減無法區(qū)分組織分化程度［11］，故為后方回聲衰減與腫瘤分子生物學指標間無必然聯(lián)系，無法預測患者預后。

3.2.6 腋窩淋巴結腫大 腋窩淋巴結腫大是乳腺癌最常見的轉移方式。曾紅艷等［12］研究表明，淋巴結轉移狀況與ER的陰性表達相關，有淋巴結轉移的乳腺癌組織中ER表達率低。本組資料中51例淋巴結轉移者中，37例ER表達陽性，34例PR表達陽性，41例CerbB－2表達陽性，結果顯示:腋窩淋巴結轉移與癌細胞ER、PR、CerbB－2表達水平間無關聯(lián)，與Paradiso等［13］的研究一致。國內(nèi)外文獻報道ER、PR、CerbB－2陽性表達與淋巴結轉移關系不一致，可能因為影響乳腺癌臨床預后的因素復雜，與眾多因素以及未能發(fā)現(xiàn)的機制有關，有待進一步深入研究。

3.2.7 血流分級 乳腺癌是血管依賴性病變，腫瘤新生血管是彩色多普勒顯像 (CDFI)的病理基礎。錢超文等［14］觀察發(fā)現(xiàn)血流分級Ⅱ～Ⅲ級者，CerbB－2陽性率較血流分級0～Ⅰ級者明顯偏高，提示CerbB－2高表達率與乳腺癌惡性度高呈正相關。本研究結果顯示，乳腺癌患者血流Ⅱ～Ⅲ級與癌組織CerbB－2陽性表達間呈正關聯(lián)，OR值為14.97。病理學研究表明，腫瘤血管的分布與腫瘤的生長、侵襲密切相關，腫瘤周圍再血管化的過程本身就具有一定的組織侵襲性［15－16］。因此我們推測隨著乳腺癌腫瘤體積的增長，血流分級的增加，腫瘤的組織學分化也進一步變差。

綜上所述，本研究表明乳腺癌超聲征象與癌細胞 ER、PR、CerbB－2表達間存在一定的相關性，超聲征象可以反映乳腺癌ER、PR、CerbB－2表達情況及其生物學行為，為臨床內(nèi)分泌治療、判斷預后等提供依據(jù)。

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