柳樹立

發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是“新醫(yī)改”的重要內(nèi)容，是政府解決老百姓“看病難、看病貴”的重要舉措。為實現(xiàn)發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的預期目標，達到政府得人心、機構(gòu)得發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員受激勵、老百姓得實惠的目的［1］，各級衛(wèi)生行政部門和全國各地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都在思考和探索如何調(diào)動機構(gòu)和基層醫(yī)務(wù)人員積極投身于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方法、體制和機制，避免出現(xiàn)政府加大的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入成為“養(yǎng)人”而不是“養(yǎng)事”的經(jīng)費，避免培育社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的“懶漢”。

長沙市岳麓區(qū)望月湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為湖南省最早開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的試點，從2008年初開始，在省、市、區(qū)衛(wèi)生行政部門的指導與支持下就“績效考核”問題進行了系統(tǒng)探索與實踐:實施了社區(qū)居民領(lǐng)取由政府充值的“社區(qū)居民健康消費卡”，中心實行公共衛(wèi)生服務(wù)項目虛擬收費;社區(qū)居民刷“社區(qū)居民健康消費卡”接受公共衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員統(tǒng)計刷卡量進行量化考核，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的實際自主研發(fā)了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作運行與績效考核系統(tǒng)》，科學、客觀、真實地對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作進行全面量化績效考核。經(jīng)過近2年時間的實踐，取得了公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)同發(fā)展、社會效益與經(jīng)濟效益同步提高、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員備受激勵的成效。現(xiàn)將績效考核的過程與方法報道如下。

1 注重調(diào)查分析，找準社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的突出問題

在進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的過程中，遇到了諸多困難、矛盾與問題，概括起來分為兩類:第一是體制機制上的深層次矛盾;第二是工作運行中的困惑與問題。

1.1 發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制機制上的深層次矛盾

1.1.1 由于歷史衛(wèi)生投入體制未向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜，導致目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)普遍存在“差”的問題，具體表現(xiàn)在:業(yè)務(wù)用房與診療設(shè)備差，業(yè)務(wù)人員診療水平差［2］，機構(gòu)的綜合服務(wù)能力差。這些因素導致社區(qū)居民的常見病、多發(fā)病都不得不擠到大醫(yī)院就診，這也是“新醫(yī)改”前老百姓“看病難”的本質(zhì)原因。

1.1.2 由于歷史衛(wèi)生補償機制不足，加上上述提到的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的一系列“差”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)迫于生存發(fā)展的壓力，從理論與實際上就決定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)必須“以藥補醫(yī)”，而藥價虛高，勢必就造成在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診“貴”的感受，使社區(qū)居民難以滿意，甚至質(zhì)疑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性。我中心通過《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作運行與績效考核系統(tǒng)》進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)目前還難以改變“以藥補醫(yī)”的現(xiàn)狀。具體見圖1。

圖1 基本醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)的統(tǒng)計圖Figure1 The charts of income structure of the basic medical

1.1.3 由于政府加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入［3］，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的綜合服務(wù)能力和實際到位服務(wù)量不能及時跟上，導致政府投入的經(jīng)費部分將“養(yǎng)人”，造成目前部分機構(gòu)工作人員不做事但待遇較以前優(yōu)厚，給“懶”創(chuàng)造了條件，具體表現(xiàn)為:(1)賺錢的服務(wù)不懶，不賺錢的服務(wù)懶:醫(yī)務(wù)人員保持原有醫(yī)療服務(wù)模式的慣性，熱心開展基本醫(yī)療。而認為公共衛(wèi)生服務(wù)是表面文章，沒有經(jīng)濟效益，政府有要求也就突擊做點資料來應(yīng)付，不影響政府撥款就行。懶于開展或應(yīng)付式突擊開展只有社會效益的公共衛(wèi)生服務(wù)。(2)賺錢和不賺錢的服務(wù)都懶:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不但應(yīng)付式的突擊開展只有社會效益的公共衛(wèi)生服務(wù)，連基本醫(yī)療都能推則推，坐等政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費過日子。

1.2 開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的困惑與問題

1.2.1 難于協(xié)同開展基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)，從思想認識到工作實踐都容易將基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)分開。在基本醫(yī)療服務(wù)的過程中不進行公共衛(wèi)生服務(wù)，在公共衛(wèi)生服務(wù)的同時也不兼顧基本醫(yī)療服務(wù);把承擔公共衛(wèi)生服務(wù)工作的部門與人員同承擔基本醫(yī)療服務(wù)工作的部門與人員分開。這些都導致公共衛(wèi)生服務(wù)工作不能像基本醫(yī)療服務(wù)工作那樣每天都按部就班地落實，而是集中時間集中精力突擊做，應(yīng)付衛(wèi)生行政部門的督察，獲取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政府的補貼。社區(qū)居民也感到公共衛(wèi)生服務(wù)是形式主義，不能幫他們解決實際問題，久而久之也就出現(xiàn)拒絕接受或拒不配合的現(xiàn)象。

1.2.2 難于開展健康檔案的動態(tài)管理 居民健康服務(wù)各項記錄沒有通過信息管理即時進入健康檔案，記錄就只能是一段時間后集中人工補錄，從一堆紙質(zhì)檔案中找出檔案并進行服務(wù)登記，費時費力，也不太現(xiàn)實，使居民健康檔案的動態(tài)管理成為一句空話。有時可能忘記錄入，甚至原始記錄不詳時杜撰服務(wù)記錄錄入健康檔案，導致健康檔案成為死檔或假檔，不能反映社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是全人群、全過程、全方位的立體式連續(xù)性服務(wù)。死檔或假檔不能使健康檔案得到動態(tài)管理與有效利用，使工作流于形式。社區(qū)診斷等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)必須開展的工作，本只需對動態(tài)管理的檔案進行統(tǒng)計分析即可，但因死檔或假檔問題，使得中心不得不每隔一段時間都必須浪費大量的人力、物力去進行入戶調(diào)查。

通過“新醫(yī)改”方案的出臺，政府加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)硬件裝備的投入和加強基層醫(yī)務(wù)人員綜合服務(wù)能力的建設(shè)，推行國家基本藥物實行零差率銷售制度，為解決發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中“差”和“貴”的問題已夯實了基礎(chǔ)，創(chuàng)造了前提，當前重點和難點關(guān)鍵將是如何進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“績效考核”，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中“懶”的問題，即如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員愿意并樂意去開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。這也應(yīng)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)保持“新醫(yī)改”政策長期穩(wěn)定所必須做出的努力。

2 科學制定績效考核的目標

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核的目標分為“四個層次”的考核目標和“兩個類別”的效果指標。

2.1 “四個層次”的考核目標 第一個層次目標:政府政策層次目標，即政府得人心、機構(gòu)得發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員受激勵、老百姓得實惠;第二個層次目標:與衛(wèi)生行政部門簽訂的目標管理責任狀;第三個層次目標:機構(gòu) (中心)的發(fā)展目標;第四個層次目標:機構(gòu) (中心)下達給防、治、保、康、教、計生等各部門的任務(wù)目標。

表1是我中心通過《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作運行與績效考核系統(tǒng)》預算出的第三個層次目標和第四個層次目標 (包括基本醫(yī)療任務(wù)目標和公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)目標)。

2.2 “兩個類別”的效果指標 第一個類別的效果指標:居民健康狀況的改善指標。社區(qū)診斷中疾病譜、死因譜的改變，居民健康行為的改變，健康知識的知曉率，居民期望壽命增加，發(fā)病率、病死率的下降等，這些都是居民健康狀況的改善指標，應(yīng)通過專業(yè)的機構(gòu)如疾病預防控制機構(gòu)等進行專業(yè)的評估。第二個類別的效果指標:社區(qū)居民滿意度的指標。社區(qū)居民滿意度應(yīng)通過第三方進行調(diào)查和評估。

3 注重以人為本，探索績效考核新機制

將各級政府擬購買公共衛(wèi)生服務(wù)的投入以“社區(qū)居民健康消費卡”的形式分發(fā)給社區(qū)居民，社區(qū)居民可隨時到中心按中心制定的虛擬公共衛(wèi)生服務(wù)價格標準刷卡消費國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，從而引進需方監(jiān)督，確保公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。具體做法如下:

3.1 根據(jù)各級政府擬購買公共衛(wèi)生服務(wù)的投入標準，結(jié)合每年發(fā)卡目標人群的數(shù)量，科學確定“社區(qū)居民健康消費卡”的單次充值金額和年度可發(fā)放“社區(qū)居民健康消費卡”的數(shù)量。然后分年度免費發(fā)放給社區(qū)目標人群。“社區(qū)居民健康消費卡”通過《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作運行與績效考核管理系統(tǒng)》實現(xiàn)一卡三用的功能，即既可作為接受公共衛(wèi)生服務(wù)的支付工具，又可作為居民終身的健康檔案信息管理卡，隨時到我中心都可刷卡自主查詢到健康檔案內(nèi)所有公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的記錄，還可作為基本醫(yī)療服務(wù)時的身份憑證，實現(xiàn)中心內(nèi)就診各部門“一卡通”。望月湖社區(qū)現(xiàn)有單次充值500元和200元金額的“社區(qū)居民健康消費卡”，其中單次充值500元金額的發(fā)給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重點人群:60歲以上老年人和慢病管理對象，單次充值200元金額的發(fā)給兒童和育齡婦女?？紤]到公共衛(wèi)生服務(wù)均等性和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的全面開展，中心每年確定的發(fā)卡目標人群有所側(cè)重。

表1 望月湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本醫(yī)療收入與公共衛(wèi)生服務(wù)虛擬收入及績效工資返還比例 (2009年8月預算計劃編制)Table1 Basic medical income or public health services virtual income and the return of the proportion of performance－based pay of Wangyuehu community health service center

3.2 確定好“社區(qū)居民健康消費卡”刷卡消費的具體項目，即政府規(guī)定并免費提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項目如健康咨詢、慢病管理監(jiān)測、居民建檔等，并向社區(qū)居民公示和說明。

3.3 虛擬制定本不收費的公共衛(wèi)生服務(wù)項目價格標準，結(jié)算社區(qū)居民公共衛(wèi)生服務(wù)的消費量和統(tǒng)計社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公共衛(wèi)生服務(wù)工作的提供量，以便量化醫(yī)務(wù)人員的公共衛(wèi)生服務(wù)量，從而順應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟理念，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

3.4 根據(jù)各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的免費公共衛(wèi)生服務(wù)項目，結(jié)合中心實際，根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)項目的勞動強度、項目開展的多少緩急等因素，制定并定期調(diào)整公共衛(wèi)生服務(wù)項目的虛擬計費標準，利用價格杠桿作用，全面推動各個項目的協(xié)同開展。具體見表2。

3.5 制定公共衛(wèi)生服務(wù)的虛擬收入與基本醫(yī)療收入按同等權(quán)重系數(shù)參考的分配機制。每部門根據(jù)公共衛(wèi)生服務(wù)月目標任務(wù)，按統(tǒng)一的公共衛(wèi)生服務(wù)獎勵返還標準，上不封頂，下不保底，計算公共衛(wèi)生服務(wù)工資返還比例。這樣，公共衛(wèi)生服務(wù)雖不直接產(chǎn)生經(jīng)濟效益，但同基本醫(yī)療一樣，每月都參與分配，極大調(diào)動了基層醫(yī)務(wù)人員參與公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

3.6 建立公共衛(wèi)生服務(wù)虛擬收入和基本醫(yī)療收入的比例對應(yīng)關(guān)系，協(xié)調(diào)推進基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)。通過公共衛(wèi)生服務(wù)，干預影響健康的危險因素，培養(yǎng)社區(qū)居民的健康習慣，促成社區(qū)居民的健康行為，但必須也要動員和吸引更多的社區(qū)居民來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心解決健康問題。所以一定的公共衛(wèi)生服務(wù)虛擬收入要求按比例對應(yīng)一定的基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，如果公共衛(wèi)生服務(wù)虛擬收入過大，而基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量過少或者公共衛(wèi)生服務(wù)虛擬收入過少，而基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量過大，都不是健康持續(xù)發(fā)展的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。望月湖中心公共衛(wèi)生服務(wù)虛擬收入和基本醫(yī)療收入的比例對應(yīng)具體見表3。

表2 公共衛(wèi)生服務(wù)項目虛擬價格標準 (部分)Table2 The virtual price of the standard of public health services

4 引進第三方監(jiān)督，實施“社區(qū)居民監(jiān)督員制度”，全面、客觀地進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核

在各責任區(qū)選定責任心強、威望高的居民代表，定期對我中心的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)反饋意見，更加客觀公正地評價醫(yī)務(wù)人員開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與態(tài)度，從而督促社區(qū)醫(yī)務(wù)人員不斷地提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的水平。

5 運用信息化管理手段實施績效考核

按衛(wèi)生行政部門對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)開展的要求，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作實際，長沙市科技局科技立項開發(fā)并應(yīng)用《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作運行與績效考核管理系統(tǒng)》，這既是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自身發(fā)展的需要，又是社區(qū)居民刷“社區(qū)居民健康消費卡”結(jié)算時必備的工具。通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信息化管理，我中心成功實現(xiàn)了如下目標:

表3 公共衛(wèi)生服務(wù)虛擬收入和基本醫(yī)療收入對應(yīng)比例表Table3 The proportion of public health services virtual income corresponds to basic medical income

5.1 通過《社區(qū)衛(wèi)生工作運行與績效考核管理系統(tǒng)》進行績效考核，成功實現(xiàn)中心內(nèi)部門之間、部門內(nèi)人與人之間所做全部公共衛(wèi)生服務(wù)工作和基本醫(yī)療服務(wù)工作的對比。對比不但有直觀定性的圖表對比，還有準確真實的定量對比。通過對比，中心和所有醫(yī)務(wù)人員找到了相互的差距和努力的方向，極大調(diào)動了中心和工作人員參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極性，中心內(nèi)的“南郭先生”已不再存在。見圖2。

圖2 科內(nèi)人員業(yè)務(wù)收入績效考核圖Figure2 Division operating income of persons performance appraisal plan

5.2 通過《社區(qū)衛(wèi)生工作運行與績效考核管理系統(tǒng)》，可自動統(tǒng)計到中心和具體醫(yī)務(wù)人員某一時間段內(nèi)零差價銷售藥品的數(shù)量，避免零差價銷售藥品有種類規(guī)定的文件但無銷量的行為，從而有效監(jiān)督藥品零差價銷售等便民利民措施的真正落實，為建立提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度的長效機制提供了保障。同時通過統(tǒng)計社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的公共衛(wèi)生服務(wù)工作的提供量，政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的投入就有了明確的去向。

5.3 零差價銷售的藥品，通過政府補貼讓利了多少，政府免費提供的公共衛(wèi)生服務(wù)價值多少，《社區(qū)衛(wèi)生工作運行與績效考核管理系統(tǒng)》通過發(fā)票打印明明白白告知社區(qū)居民，讓黨和政府的溫暖深入人心。

5.4 通過《社區(qū)衛(wèi)生工作運行與績效考核管理系統(tǒng)》，居民各項服務(wù)記錄即時錄入居民健康檔案，使居民健康檔案的動態(tài)管理成為現(xiàn)實。

5.5 強化了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在基本醫(yī)療服務(wù)時積極開展公共衛(wèi)生服務(wù)的理念，將公共衛(wèi)生服務(wù)工作與基本醫(yī)療工作有機融合，相互促進，使公共衛(wèi)生服務(wù)工作更加貼近實際，更加貼近社區(qū)居民的健康需求。這樣公共衛(wèi)生服務(wù)這個原來靠突擊完成的工作變成了天天必須開展的經(jīng)常性工作。

6 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效考核和信息化的實施效果

通過上述舉措，經(jīng)過一年多時間的實踐，取得了以下效果:

6.1 醫(yī)務(wù)人員思想上更重視公共衛(wèi)生服務(wù)，公共衛(wèi)生服務(wù)積極性得到了最大程度上的提高，許多門診全科醫(yī)師，特別是高職高齡醫(yī)師過去只顧基本醫(yī)療，對量血壓、咨詢等公共衛(wèi)生服務(wù)則能推則推，現(xiàn)在因考慮到公共衛(wèi)生服務(wù)虛擬收費與基本醫(yī)療收費同等權(quán)重，則主動積極地爭取做，公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量明顯上升，社區(qū)居民滿意度越來越高。

6.2 公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量切實提高。因引進了公共衛(wèi)生服務(wù)需方——社區(qū)居民的監(jiān)督，不滿意可拒絕刷卡結(jié)算，醫(yī)務(wù)人員不得不重視公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，否則公共衛(wèi)生服務(wù)也會“跑單”。

6.3 通過信息管理手段結(jié)合社區(qū)居民現(xiàn)場刷卡結(jié)算公共衛(wèi)生服務(wù)虛擬收費，杜絕了公共衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)務(wù)人員做假的問題，過去公共衛(wèi)生服務(wù)做而不多、多而不實的問題得到了徹底根治。

6.4 因公共衛(wèi)生服務(wù)到位，社區(qū)居民感到不收費的服務(wù)醫(yī)生態(tài)度還這樣好，對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的怨氣自然消失，不但沒有發(fā)生一起醫(yī)患糾紛，而且評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心好的人越來越多。

6.5 中心門診人次從原來的每天30人左右，現(xiàn)增至每天200人左右，這樣實現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員與社區(qū)居民的雙滿意、雙受益，公共衛(wèi)生服務(wù)虛擬收入和門診基本醫(yī)療收入的雙豐收，醫(yī)務(wù)人員也沒因為工作量的增加而抱怨，而是備受激勵。

總之，政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的投入以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為載體，虛擬發(fā)放到社區(qū)居民手中，再通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)“回收”，整個過程通過信息化管理進行績效考核和監(jiān)督。通過望月湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實踐真正實現(xiàn)了政府得人心、機構(gòu)得發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員受激勵的效果。

1 中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［EB/OL］.

2 唐國寶，楊叔禹.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“廈門模式”研究［J］.中國全科醫(yī)學，2009，11(9):1654.

3 榮超，黃曉光，韋廣鋒.某省轄市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)濟補償研究［J］.中國全科醫(yī)學，2009，11(5):1032.