肖芮

“現(xiàn)代結(jié)核病控制策略” (Directly Observed Treament Short－course，DOTS策略)最早是由WHO在20世紀(jì)90年代初提出的。1994年我市開(kāi)始實(shí)施DOTS策略，主要是政府對(duì)結(jié)核病規(guī)劃的承諾，通過(guò)痰涂片檢查發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核病人、在直接觀察督導(dǎo)下給予病人免費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)短程化療方案治療、不間斷地供應(yīng)抗結(jié)核藥物、建立和維持結(jié)核病控制規(guī)劃的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等措施［1］。本研究對(duì)DOTS策略實(shí)施前后我市的肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)登記情況進(jìn)行分析，以期找出DOTS策略的運(yùn)用對(duì)提高結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率和治愈率及控制結(jié)核病疫情的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 荊州市1994—2009年結(jié)核病控制工作季度報(bào)表，包括荊州市所有結(jié)核病防治機(jī)構(gòu) (結(jié)防機(jī)構(gòu))的肺結(jié)核病人登記、管理及治療轉(zhuǎn)歸情況等數(shù)據(jù)。

全國(guó)、湖北省和荊州市1990年與2000年結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)［2］。

1.2 肺結(jié)核病人治療分類 按照我國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃指南中治療分類［1］:初治:從未因結(jié)核病應(yīng)用或試用過(guò)抗結(jié)核藥物治療的病人或因結(jié)核病應(yīng)用抗結(jié)核藥物化療＜1個(gè)月的病人;復(fù)治:因結(jié)核病用抗結(jié)核藥物治療≥1個(gè)月的病人。

1.3 方法

1.3.1 資料收集方法 各縣 (市)級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)于下一個(gè)季度第1個(gè)月的5日前上報(bào)至地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)，經(jīng)地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)核對(duì)后于10日前匯總報(bào)至省級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)。所有資料均經(jīng)過(guò)省級(jí)、地市級(jí)和縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)核對(duì)與確認(rèn)，以確保資料的準(zhǔn)確性和完整性。

1.3.2 結(jié)核病病人的發(fā)現(xiàn) 發(fā)現(xiàn)和治愈涂陽(yáng)肺結(jié)核病人是控制結(jié)核病疫情最有效的措施［3］。在保證病人獲得較高治愈率的前提下，要加大病人發(fā)現(xiàn)的力度。(1)篩選對(duì)象:咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰者為肺結(jié)核可疑癥狀者，是肺結(jié)核病人的篩選對(duì)象。(2)發(fā)現(xiàn)對(duì)象:①痰涂片陽(yáng)性肺結(jié)核病人，包括初治涂陽(yáng)和復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核病人，是發(fā)現(xiàn)病人的主要對(duì)象;②痰涂片陰性的初治肺結(jié)核病人。(3)發(fā)現(xiàn)方式:因癥就診、轉(zhuǎn)診和因癥推薦是肺結(jié)核病人的主要發(fā)現(xiàn)方式，在做好因癥就診病人發(fā)現(xiàn)的同時(shí)，要加強(qiáng)醫(yī)療保健單位的病人歸口管理，并有計(jì)劃地采用因癥推薦方式主動(dòng)開(kāi)展發(fā)現(xiàn)病人的工作。 (4)免費(fèi)檢查和治療:對(duì)初診的肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似肺結(jié)核病人進(jìn)行免費(fèi)胸片和痰涂片檢查，對(duì)免費(fèi)化療對(duì)象提供免費(fèi)抗結(jié)核治療藥品［3］。

1.3.3 觀察指標(biāo) 涂陽(yáng)登記率:指一定時(shí)期內(nèi)某轄區(qū)登記的涂陽(yáng)肺結(jié)核病人數(shù)占同期轄區(qū)人口數(shù)的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用動(dòng)態(tài)數(shù)列及其指標(biāo)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 荊州市肺結(jié)核流行疫情 1994—2009年共發(fā)現(xiàn)和登記各類肺結(jié)核病人49 950例，其中初治涂陽(yáng)肺結(jié)核29 142例，復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核8 965例，初治涂陰肺結(jié)核1 1843例。肺結(jié)核病人登記由1994年的508例提高到2009年的4 661例，年平均增長(zhǎng)速度為15.92%;涂陽(yáng)登記率由1994年的6.13/10萬(wàn)上升到2009年的46.77/10萬(wàn)，年平均增長(zhǎng)速度為14.51%。其中1994—2004年涂陽(yáng)登記率年平均增長(zhǎng)速度為26.32%，2004—2009年涂陽(yáng)登記率年平均遞降率為5.90%(見(jiàn)表1)。

2.2 荊州市肺結(jié)核疫情變化 1990年和2000年分別開(kāi)展了3、4次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，荊州市1990—2000年肺結(jié)核患病率下降幅度為23.22%，年遞降率為2.61%;涂陽(yáng)肺結(jié)核患病率下降幅度為45.82%，年遞降率為5.94%(見(jiàn)表2)。

表1 荊州市1994—2009年肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)登記情況 (例)Table1 Detection and registration data of TB patients during 1994—2009 in Jingzhou

表2 全國(guó)、湖北省和荊州市結(jié)核病疫情的變遷Table2 The variations of tuberculosis epidemic situation:nationwide，within Hubei province and within Jingzhou

3 討論

3.1 政府重視，經(jīng)費(fèi)投入增加 自1994年我市運(yùn)用DOTS策略后，人們對(duì)結(jié)核病控制的觀念得以更新，由過(guò)去單純衛(wèi)生部門的工作轉(zhuǎn)變?yōu)檎袨?，由政府牽頭，統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)組織實(shí)施結(jié)核病控制規(guī)劃，并大力增加經(jīng)費(fèi)投入，全市由1982—1991年平均每年不足10萬(wàn)元增至現(xiàn)每年近百萬(wàn)元，為傳染性結(jié)核病病人提供免費(fèi)檢查、治療和管理，提供可靠的資金來(lái)源。本研究結(jié)果顯示，1994—2009年肺結(jié)核病人涂陽(yáng)登記率平均增長(zhǎng)速度為14.51%。根據(jù)DOTS策略實(shí)施期間病人登記資料分析，2002年因防治經(jīng)費(fèi)短缺，免費(fèi)藥品供應(yīng)停止，涂陽(yáng)登記率大幅度下降為24.51/10萬(wàn)，說(shuō)明防治工作與政府重視和投入有關(guān)。疫情下降仍需較長(zhǎng)時(shí)間，需要進(jìn)一步建立我市結(jié)核病防治的可持續(xù)發(fā)展的機(jī)制，鞏固歷年的成果。

3.2 肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)速度提高 DOTS策略實(shí)施期間我市運(yùn)用科學(xué)的檢查方式——因癥就診方式發(fā)現(xiàn)病人，并結(jié)合實(shí)際，靈活采用流動(dòng)監(jiān)測(cè)車集體普查，加大因癥就診的主動(dòng)性。本研究結(jié)果顯示，1994—2009年肺結(jié)核病人的平均增長(zhǎng)速度為15.92%，明顯提高了病人的發(fā)現(xiàn)速度。

3.3 初治、復(fù)治肺結(jié)核病人情況 復(fù)治肺結(jié)核病人相對(duì)減少。1994年之前，由于在肺結(jié)核病人治療、管理上存在缺陷，很多病人未能獲得痊愈，所以在DOTS策略實(shí)施的初期登記的復(fù)治病人相對(duì)較多，隨著DOTS策略實(shí)施范圍對(duì)全部涂陽(yáng)病人實(shí)施免費(fèi)治療和督導(dǎo)化療，使病人的堅(jiān)持治療率和治愈率達(dá)到較高水平，導(dǎo)致復(fù)治病人相對(duì)減少，本研究結(jié)果顯示，1994—2009年初治肺結(jié)核病人年平均增長(zhǎng)速度為16.29%，而復(fù)治肺結(jié)核病人年平均增長(zhǎng)速度為10.26%。由此可見(jiàn)復(fù)治肺結(jié)核病人年平均增長(zhǎng)速度低于初治肺結(jié)核病人約10個(gè)百分點(diǎn)，即復(fù)治肺結(jié)核病人相對(duì)減少，這是肺結(jié)核病人治愈率不斷提高的佐證。

3.4 長(zhǎng)期以來(lái)，我市結(jié)防工作缺乏規(guī)范化管理，影響了防治工作效果。隨著DOTS實(shí)施，已建立了病人發(fā)現(xiàn)和化療管理的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化結(jié)核病控制流程，完善了疫情報(bào)告登記和監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，這對(duì)今后防治工作將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

3.5 結(jié)核病疫情下降 自從我市成功引入DOTS策略控制結(jié)核病，對(duì)降低我市的結(jié)核病疫情產(chǎn)生了作用。據(jù)2000年全市結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查:活動(dòng)性肺結(jié)核患病率由1990年的567.86/10萬(wàn)下降至2000年的436/10萬(wàn)，下降幅度為23.22%，年遞降率為2.61%，低于全國(guó)的年遞降率(3.48%)，而高于湖北省的年遞降率 (1.90%);涂陽(yáng)患病率由1990年的217.79/10萬(wàn)下降至118.00/10萬(wàn)，下降幅度為45.82%，年遞降率為5.94%，均高于全國(guó)及湖北省的年遞降率 (0.93%及1.04%)。

1 衛(wèi)生部疾控司.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南［S］.北京:衛(wèi)生部疾病控制司，2002:1－50.

2 全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)小組，全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室.2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告［J］.中國(guó)防癆雜志，2002，24(2):65－108.

3 肖東樓，趙明剛，王宇，等.中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:20.