王淑霞，高微微，韓喜琴，鄭素華，王森林，趙?？ぃR 玙，周興華

北京市縣級醫(yī)院是具有地域代表性的基層初級醫(yī)院，一般是當?shù)剞r(nóng)村結(jié)核病患者就診的第一站。由于我國結(jié)核病患者大部分來自農(nóng)村［1－2］，因此在縣級醫(yī)院開展不同管理模式發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的對照實施性研究是十分必要的，能進一步評價如何提高基層縣級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的長效機制。本研究對北京基層某縣級醫(yī)院采取肺結(jié)核知識以培訓(xùn)為主的管理模式，旨在通過以培訓(xùn)為主的管理模式后能使該縣級醫(yī)院肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)率得到提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、級別、檢查手段、地域分布、患者來源等，在北京市選擇具有可比性的兩家基層縣醫(yī)院(北京市密云縣醫(yī)院，北京市昌平縣醫(yī)院)為研究對象，北京市密云縣醫(yī)院為觀察組，北京市昌平縣醫(yī)院為對照組。觀察兩家醫(yī)院對因癥就診的可疑肺結(jié)核患者進行主動檢查情況。主要觀察指標:報告菌陽率 (報告菌陽數(shù)/報告數(shù))和報告痰檢率(報告痰檢數(shù)/報告數(shù))，其中報告菌陽率是考核本項研究的重要指標。管理模式前兩組報告菌陽患者來源:觀察組本區(qū)縣37例 (94.87%)，本市其他區(qū)縣為 0例和其他省2例(5.13%)。對照組本區(qū)縣41例 (85.42%)，本市其他區(qū)縣為1例 (2.08%)和其他省6例 (12.5%)的構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=2.30，P＞0.05)。

1.2 管理方法 觀察組采用對醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員分次結(jié)核病知識多方面培訓(xùn)的管理模式，對照組沿用多年來已建立的醫(yī)防合作的管理模式。培訓(xùn)任務(wù)由中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心專家承擔(dān)。對觀察組醫(yī)院的內(nèi)科 (包括門急診)、放射科醫(yī)生和實驗室的檢驗人員進行分批授課，1次/周，培訓(xùn)內(nèi)容≥2個/次，培訓(xùn)時間共2周 (1年內(nèi))，培訓(xùn)地點在該醫(yī)院內(nèi)。培訓(xùn)內(nèi)容:介紹我國結(jié)核病的疫情、肺結(jié)核登記報告、肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)方法和診斷標準、肺結(jié)核鑒別診斷和肺結(jié)核影像學(xué)特征。并對新發(fā)菌陽肺結(jié)核患者采取每例50元的獎勵制度給醫(yī)院。并對觀察組醫(yī)院的門診大廳放置結(jié)核病圖文并茂的宣教版兩塊，承諾對該院疑似肺結(jié)核患者免費會診，提供技術(shù)支持。對照組醫(yī)院各科室無任何培訓(xùn)、問卷調(diào)查、考核和獎勵機制及各種宣教措施，但該醫(yī)院與當?shù)乜h級結(jié)核病防治所(結(jié)防所)密切配合，當?shù)亟Y(jié)防所每周對該醫(yī)院 (放射科等)主動定期檢查肺結(jié)核可疑患者，形成良好的醫(yī)防合作關(guān)系，多年來直接參與該院肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)和診治工作。醫(yī)防合作指綜合醫(yī)院 (縣醫(yī)院)與當?shù)乜h級結(jié)防所長期密切結(jié)合的工作模式。

1.3 觀察時間 以觀察組醫(yī)院的第1次培訓(xùn)時間為界限，觀察時間為培訓(xùn)前1年和培訓(xùn)后1年 (包括培訓(xùn)當月)。即培訓(xùn)前為2004年9月—2005年9月，培訓(xùn)后為2005年10月—2006年10月。對照組觀察時間與其相同。

1.4 質(zhì)量控制 觀察組醫(yī)院的檢驗科派2名技術(shù)人員共同參加全國結(jié)核病參比實驗室痰查結(jié)核菌質(zhì)量控制全脫產(chǎn)培訓(xùn)學(xué)習(xí)班3 d，并考核通過。每次對觀察醫(yī)院培訓(xùn)前后各隨機抽取20人現(xiàn)場接受問卷調(diào)查。分別有2份問卷，結(jié)核病防治政策法規(guī)和結(jié)核病流行病學(xué)知識、結(jié)核病診斷和治療問卷各1份，比較觀察醫(yī)院醫(yī)技人員培訓(xùn)前后相關(guān)知識知曉率有無差異。兩組醫(yī)院的新發(fā)菌陽肺結(jié)核病例由中國疾病控制中心結(jié)核病網(wǎng)上直報核實。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 兩組醫(yī)院統(tǒng)計的所有資料均由我院流行病研究室負責(zé)2次核實并進行資料分類的整理，分別輸入計算機，應(yīng)用EPi Info 2002軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用 (±s)表示，采用組間和配對t檢驗;率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組培訓(xùn)前后問卷評分比較 結(jié)核病政策、法規(guī)知曉情況評分，培訓(xùn)前為 (38±19)分，培訓(xùn)后為 (92±8)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=7.95，P=0.001)。而結(jié)核病診斷和治療知曉情況評分，培訓(xùn)前為 (80±11)分，培訓(xùn)后為 (81±5)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (t=0.17，P=0.866)。

2.2 兩組管理前后報告菌陽率比較 兩組管理前肺結(jié)核報告菌陽率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);而管理后報告菌陽率比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。兩組各自管理前后報告菌陽率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組管理前后肺結(jié)核報告菌陽率比較［n(%)］Table1 Comparison of sputum positive rates before and after adapting different management modes

2.3 兩組管理前后報告痰檢率比較 兩組管理前肺結(jié)核報告痰檢率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);而管理后報告痰檢率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)。對照組管理前后報告痰檢率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01);觀察組管理前后報告痰檢率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

表2 兩組管理前后肺結(jié)核報告痰檢率比較［n(%)］Table2 Comparison of sputum examination rates before and after adapting different management modes

3 討論

肺結(jié)核是一種古老的慢性呼吸系統(tǒng)傳染病，其發(fā)病規(guī)律和流行特點決定了在今后相當長的時期內(nèi)其危害將持續(xù)存在。當前，我國結(jié)核病疫情形勢依然嚴峻，防治工作仍面臨諸多挑戰(zhàn)［3］。我國在2000年和2010年全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，肺結(jié)核疫情特點之一是農(nóng)村高于城市，農(nóng)村地區(qū)肺結(jié)核患病率約為城鎮(zhèn)地區(qū)的1.6倍［4］。因此，肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)工作的重點應(yīng)放在基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，本課題選擇基層縣級綜合醫(yī)院，就是充分考慮我國肺結(jié)核患者最初來源于基層醫(yī)療機構(gòu)，這樣可以及時盡早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者，減少漏診和傳播。同時也為探索哪種管理模式更適合基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及時發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。

本研究對觀察組醫(yī)院培訓(xùn)前和培訓(xùn)后的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，基層縣級醫(yī)務(wù)人員對國家結(jié)核病防治政策、法規(guī)的了解遠不如對診斷和治療知識的了解，存在一定欠缺［5－6］，經(jīng)過培訓(xùn)后醫(yī)務(wù)人員對國家結(jié)核病防治政策、法規(guī)知識的知曉情況明顯提高了，但培訓(xùn)前后對結(jié)核病診斷和治療知識的知曉情況無差異，故對日后的肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)工作無影響。表現(xiàn)在觀察組醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后對肺結(jié)核報告菌陽率和報告痰檢率均無差異，間接提示了觀察組醫(yī)務(wù)人員在診斷肺結(jié)核的關(guān)鍵問題上沒有抓住非常重要的實質(zhì)性痰菌檢查。而對照組醫(yī)院與結(jié)核病防治所密切配合，形成了良好的醫(yī)防合作關(guān)系，在發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的實力上是不可低估的，表現(xiàn)在對照組報告痰檢率高于觀察組。報告痰檢率重要性在于它標志著醫(yī)生痰檢意識是否強，也就是早期發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核的意識是否強。痰檢率提高了菌陽率才能得到提高，他們是相輔相成的關(guān)系［7－8］，只有這樣才能早期發(fā)現(xiàn)更多的具有流行病學(xué)意義的傳染性肺結(jié)核。

本課題通過兩所基層縣級醫(yī)院分別采取不同管理模式對肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)的比較研究，結(jié)果顯示觀察組采取以短期培訓(xùn)為主的管理模式其投入產(chǎn)出的效果無收益，原因是短期培訓(xùn)不能達到長效機制。如何吸取教訓(xùn)，要客觀地看待和評價所實施項目，找出切實可行的方法，才能真正提高基層縣級綜合醫(yī)院早期肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)水平。本研究結(jié)果顯示對照組的管理模式是成功的，即醫(yī)防合作的管理模式。在北京市每一個縣僅有一個縣醫(yī)院，大部分患者要在此就診，而每個縣也僅有一所縣級結(jié)核病防治機構(gòu)，它們之間的密切合作，即與對照組的管理模式一樣，抓住這一經(jīng)驗去推廣，才可能會獲得事半功倍的效果。醫(yī)防合作雖然在北京基層縣級醫(yī)院取得滿意的效果，但此方法也可用于基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的初篩，只有初級基層醫(yī)院對肺結(jié)核的重視，肺結(jié)核才能做到早期發(fā)現(xiàn)，達到及時轉(zhuǎn)診并徹底治愈患者，降低我國肺結(jié)核的感染率。基層醫(yī)院在肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)上占有重要地位，各區(qū)、縣的結(jié)核病防治機構(gòu)應(yīng)主動與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立良好的醫(yī)防合作關(guān)系。

總之，肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)一定要有切實可行的長效機制，選擇好基層醫(yī)院的定位點 (肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)點)很重要!醫(yī)防合作是適合我國現(xiàn)階段北京地區(qū)基層縣級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的一種有效的、便于推廣的模式。我國其他城市也已證實，醫(yī)防合作模式能使肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)率得到提高［9－11］。

1 中華人民共和國衛(wèi)生部.2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料匯編［G］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.

2 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查新聞發(fā)布會.全國肺結(jié)核疫情現(xiàn)狀［EB/OL］.中華人民共和國衛(wèi)生部網(wǎng)站.(2011－03－24).

3 林定文，蘭江，黎國形.涂陽肺結(jié)核病人家庭接觸者發(fā)病的研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(1):313.

4 趙寧寧.肺結(jié)核患者的健康教育及出院指導(dǎo)［J］.實用心腦肺血管病雜志，2008，16(8):57.

5 鄭素華，李海英，凌穎，等.在職培訓(xùn)對醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病知識知曉率影響的調(diào)查［J］.中華全科醫(yī)師雜志，2010，9(4):241－243.

6 趙蓉.深圳福田區(qū)社區(qū)全人口肺結(jié)核病歸口管治模式及效果評價［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(2):239.

7 端木宏謹，鄭素華，徐飚，等.對肺結(jié)核可疑者采用癥狀查痰法提高患者發(fā)現(xiàn)率 ［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005，28(7):468－471.

8 Mase SR，Ramsay A，Ng V，et al.Yield of serial sputum specimen examinations in the diagnosis of pulmonary tuberculosis:a systematic review ［J］.Int Tuberc Lung Dis，2007，11(5):485 －495.

9 季明，周余春，孫祖峰.加強醫(yī)防合作提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率［J］.江蘇預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，12(4):47－48.

10 許衛(wèi)國，陸偉，季明，等.江蘇省加強結(jié)防機構(gòu)與醫(yī)院合作試點對提高肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)的效果評價 ［J］.中國防癆雜志，2007，29(1):48－52.

11 邱林西，黃欽.江西省結(jié)核病防治新模式實施效果分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36(12):2361－2362.