田 銳，呂樹錚，柳 弘，陳 新，宋憲濤，李 紅，劉欣

在過去的20年里，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù) (PCI)發(fā)展迅猛。但是，作為一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的心臟手術(shù)，至今沒有一個(gè)成熟的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和病死率的預(yù)測(cè)體系。在1995年，心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)歐洲評(píng)分系統(tǒng)開始應(yīng)用于開胸的心臟手術(shù)［1］，并且得到多項(xiàng)研究的肯定［2-5］。近年來，一些小型的或特定患者群應(yīng)用歐洲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)PCI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的試驗(yàn)相繼完成［6-8］，基本確立了歐洲評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于PCI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)具有的參考價(jià)值。本研究嘗試通過對(duì)此體系的驗(yàn)證和發(fā)展，找到比較合理的在非選擇性患者群體中PCI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)、預(yù)測(cè)體系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年12月—2009年12月在我院心內(nèi)科所有施行PCI手術(shù)的1 392例患者為研究對(duì)象，包括擇期和急診的具有PCI指征的患者，其中男913例 (65.6%)，女479例 (34.4%);年齡38～81歲，平均66.1歲。

1.2 PCI手術(shù) 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，穿刺股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈，手術(shù)方式和支架類型由術(shù)者選擇，患者在行PCI前均給予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷300 mg(術(shù)前＞6 h)或600 mg(術(shù)前＜6 h)，繼以75 mg/d維持。術(shù)中動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用普通肝素100 U/kg，依據(jù)指南選擇性在術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用低分子肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑。

1.3 PCI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用歐洲評(píng)分系統(tǒng)對(duì)每一個(gè)行PCI手術(shù)的患者計(jì)算附加的歐洲評(píng)分 (Additive EuroSCORE)和預(yù)期病死率，具體計(jì)算采用從歐洲評(píng)分系統(tǒng)網(wǎng)站下載的計(jì)算軟件。但是上述評(píng)價(jià)體系缺乏對(duì)手術(shù)患者靶血管、靶病變的特點(diǎn)分析評(píng)價(jià)，可能導(dǎo)致對(duì)PCI這一特定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)出現(xiàn)偏差;因此筆者第一次依據(jù)PCI手術(shù)特點(diǎn)、血管內(nèi)病變解剖特點(diǎn)、病變病理特點(diǎn)，結(jié)合新太斯評(píng)分系統(tǒng) (Syntax SCORE)評(píng)分原則，提出優(yōu)化的歐洲評(píng)分系統(tǒng)，即左主干病變、C型病變、三支血管病變的附加的歐洲評(píng)分系統(tǒng)分別加1分，并代入公式得出預(yù)期病死率。比較兩種評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)期病死率與實(shí)際病死率有無(wú)差異。

1.4 危重狀態(tài) 歐洲評(píng)分系統(tǒng)定義的危重狀態(tài)包括快速室性心律失常、猝死、電解質(zhì)紊亂、已經(jīng)施行的主動(dòng)脈氣囊反搏或急性腎衰竭。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);危險(xiǎn)因子與圍術(shù)期病死率的關(guān)系采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI圍術(shù)期患者死亡的影響因素 患者術(shù)前危重狀態(tài)、急性心肌梗死、心肌梗死恢復(fù)期、穩(wěn)定性心絞痛、正常左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)、LVEF＜30%、肺動(dòng)脈高壓、單支血管病變、多支血管病變、C型病變、支架內(nèi)血栓、急診手術(shù)、多支血管PCI、左主干PCI、復(fù)雜PCI、失敗PCI與患者的病死率均有關(guān)(P ＜0.05，見表1)。

2.2 PCI患者病死率的多因素分析 左主干病變、C型病變、術(shù)前危重狀態(tài)、急診PCI、LVEF＜30%、手術(shù)失敗和歐洲評(píng)分進(jìn)入回歸模型，是患者PCI手術(shù)病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子 (見圖1)。

圖1 PCI患者死亡的多因素分析Figure1 Multivariate logistic analysis of factors of mortality in PCI cases

2.3 歐洲評(píng)分系統(tǒng)、優(yōu)化的歐洲評(píng)分系統(tǒng)預(yù)期病死率與實(shí)際病死率比較 歐洲評(píng)分為7～9分者歐洲評(píng)分系統(tǒng)預(yù)期病死率與實(shí)際病死率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=1.99，P＜0.05);其余評(píng)分兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)期病死率與實(shí)際病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 PCI圍術(shù)期患者死亡影響因素的單變量Logistis回歸分析［n(%)］Table1 Univariate logistic regression analysis of influencing factors of perioperative mortality in PCI patients

表2 歐洲評(píng)分系統(tǒng)和優(yōu)化的歐洲評(píng)分系統(tǒng)與實(shí)際病死率的比較 (%)Table2 Comparison among actual mortality rate and mortality rates predicted by the EuroSCORE and the optimized EuroSCORE systems

3 討論

隨著冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展，介入手術(shù)適應(yīng)證的不斷放寬，接受手術(shù)的高?；颊弑壤谠黾?，手術(shù)難度隨之逐漸提高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)逐年升高。無(wú)論是從醫(yī)生還是患者角度出發(fā)，都需要風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型來定量地預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化治療策略。但時(shí)至今日，無(wú)論是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) (CABG)，還是PCI還沒有一個(gè)成熟而準(zhǔn)確的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)模型。

本研究入選患者的平均年齡66.1歲，女性占34.4%，本研究結(jié)果顯示術(shù)前危重狀態(tài)、急性心肌梗死、心肌梗死恢復(fù)期、穩(wěn)定性心絞痛、正常LVEF、LVEF＜30%、肺動(dòng)脈高壓、血管病變、C型病變、急診手術(shù)、左主干PCI、復(fù)雜PCI和失敗PCI，都是歐洲評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)因子，均與患者的病死率相關(guān)，即上述各因素均是臨床常見的高危手術(shù)的預(yù)測(cè)因子，與住院患者病死率相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子是:左主干病變、C型病變、術(shù)前高危狀態(tài)、急診PCI、LVEF嚴(yán)重減低、手術(shù)失敗和歐洲評(píng)分，前兩個(gè)預(yù)測(cè)因子沒有包括在歐洲評(píng)分系統(tǒng)之中，而這兩個(gè)因子無(wú)論是從獨(dú)立預(yù)測(cè)因子的角度還是從臨床實(shí)踐的評(píng)價(jià)角度看，都應(yīng)該納入評(píng)分系統(tǒng)，這是優(yōu)化的歐洲評(píng)分系統(tǒng)新加入的用于運(yùn)算的因子，是一個(gè)有益的補(bǔ)充。

由于歐洲評(píng)分系統(tǒng)建立的初衷是評(píng)估開胸心外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，介入手術(shù)內(nèi)科沒有考慮的特點(diǎn)，比如血管解剖、病變病理情況、手術(shù)方式等，所以一些針對(duì)PCI手術(shù)的評(píng)分不斷涌現(xiàn)，如Syntax SCORE側(cè)重于冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn);占希尼評(píng)分系統(tǒng)(Gensinni SCORE)側(cè)重于血管斑塊負(fù)荷;但是二者沒有結(jié)合臨床實(shí)際情況加入患者的臨床狀態(tài)［9］，然而決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素應(yīng)該包括:患者的臨床狀態(tài)、冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)、血管斑塊負(fù)荷病理特點(diǎn)和術(shù)者的技術(shù)水平。所以全面的手術(shù)評(píng)價(jià)體系需要加入上述的評(píng)價(jià)因子以適合冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的評(píng)價(jià)。筆者依據(jù)本試驗(yàn)得出的與手術(shù)病死率相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(包括前人的試驗(yàn)結(jié)果［10］)，并且結(jié)合PCI手術(shù)特點(diǎn)、血管內(nèi)病變解剖特點(diǎn)、病變病理特點(diǎn)、Syntax SCORE評(píng)分原則，提出對(duì)歐洲評(píng)分系統(tǒng)的校正和優(yōu)化，即左主干病變、C型病變、三支病變的歐洲評(píng)分系統(tǒng)分別加1分，并代入公式得出預(yù)期病死率。然后比較兩種評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)期病死率與實(shí)際病死率有無(wú)差異。所謂優(yōu)化即增加了幾個(gè)實(shí)踐證明很重要的預(yù)測(cè)因子以提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，而加入這三項(xiàng)預(yù)測(cè)因子的理由是依據(jù)Syntax SCORE系統(tǒng)和PCI術(shù)后病死率的多個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因子分析。每一項(xiàng)新加入的預(yù)測(cè)因子加1分的理由是:在PCI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中貢獻(xiàn)與之相當(dāng)?shù)募扔幸蜃樱种凳?分。以上校正是筆者的一個(gè)嘗試，還需要大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，所以希望本研究是一個(gè)探索性研究的開始。

歐洲評(píng)分系統(tǒng)以及優(yōu)化的歐洲評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)期病死率與實(shí)際病死率的研究結(jié)果顯示，歐洲評(píng)分7～9分者歐洲評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)期病死率與實(shí)際病死率有差異，其余評(píng)分兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)比較是無(wú)差異的。提示歐洲評(píng)分為7～9分的中高危患者采用校正的歐洲評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能更準(zhǔn)確。SuKiennik等［11］的研究也表明，歐洲評(píng)分系統(tǒng)可能對(duì)于PCI患者中評(píng)分危險(xiǎn)為低到中等的預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可能存在局限性。其原因可能是這一人群歐洲評(píng)分系統(tǒng)沒有考慮病變本身的高危因素，而校正后更接近真實(shí)情況。換言之，歐洲評(píng)分系統(tǒng)可能因?yàn)槿鄙僖恍┡cPCI手術(shù)相關(guān)的預(yù)測(cè)因子而低估了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

歐洲評(píng)分系統(tǒng)已經(jīng)證實(shí)對(duì)PCI、CABG，還包括心臟瓣膜外科、大血管外科等都具有良好的預(yù)測(cè)作用;同時(shí)推廣到不同人種的心臟手術(shù)也依然成立，甚至對(duì)于心臟手術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后也有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值［12］。但是，還有一些影響因素是很難量化的，比如患者的個(gè)體差異、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院的手術(shù)例數(shù)和硬件設(shè)施，這些因素應(yīng)該在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)中考慮進(jìn)去。

本研究只是單中心小規(guī)模的臨床觀察，提出的新觀點(diǎn)有賴于時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn);期待有更大規(guī)模的多中心、隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的臨床試驗(yàn)出現(xiàn)，以具備充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來驗(yàn)證這一體系。

總之，歐洲評(píng)分系統(tǒng)和經(jīng)過優(yōu)化的歐洲評(píng)分系統(tǒng)盡管還不夠完善，但仍是一種目前可以應(yīng)用的PCI手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的手段。

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