鄂立平，李海燕

踝臂指數(shù) (ABI)是篩查外周動(dòng)脈疾病的一種無創(chuàng)手段，通過測量ABI可以早期發(fā)現(xiàn)下肢外周動(dòng)脈病 (PAD)患者［1］。目前ABI測量的準(zhǔn)確性及其與超聲檢查的對(duì)比研究報(bào)道尚少，本研究旨在觀察冠心病患者下肢PAD的發(fā)生率，同時(shí)評(píng)價(jià)ABI測量的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006年5月—2010年12月在心內(nèi)科住院的冠心病患者557例，年齡60～90歲，平均為(72.4±9.5)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者; (2)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后患者; (3)根據(jù)典型的臨床癥狀、心電圖改變或男性平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者以及心肌損傷的標(biāo)志物肌鈣蛋白和心肌酶譜變化而確診的不穩(wěn)定型心絞痛 (UAP)、急性心肌梗死 (AMI)或陳舊性心肌梗死 (OMI)的患者，并分為穩(wěn)定性冠心病 (SAP)組和急性冠脈綜合征 (ACS)組 (包括UAP和AMI);同時(shí)選擇在我院體檢中心體檢正常的對(duì)照組131例，年齡60～83歲，平均(70.5±10.4) 歲。

1.2 方法

1.2.1 ABI測量 采用日本福田公司Vasera.Vs－1000測定儀測定雙側(cè)ABI。受檢者去枕仰臥位，雙手手心向上置于身體兩側(cè)，靜息15 min，將四肢血壓袖帶縛于上臂及下肢踝部，上臂袖帶氣囊標(biāo)志處對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，下肢袖帶氣囊標(biāo)志處位于下肢內(nèi)測，袖帶下緣距內(nèi)踝1～2 cm，心音采集裝置放于受檢者胸骨左緣第四肋間，左右腕部夾好心電采集裝置，對(duì)每位受檢者均重復(fù)測量2次，取第2次數(shù)據(jù)為最后結(jié)果。ABI＜0.9為陽性 (ABI減低)。

1.2.2 下肢動(dòng)脈血管超聲檢查 儀器型號(hào)為東芝6000，采用電腦聲像儀探頭，頻率5 MHz。(1)體位:室溫下，患者取平臥位時(shí)檢測髂股動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈和足背動(dòng)脈，側(cè)臥位和 (或)俯臥位時(shí)檢測腘動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈，檢測時(shí)沿著血管走形方向進(jìn)行縱、橫向掃查; (2)檢測內(nèi)容:血管走行、動(dòng)脈管徑、內(nèi)膜光滑與否、測量血管內(nèi)中膜厚度、血管內(nèi)有無斑塊及斑塊大小，彩色血流是否通暢、規(guī)整、色彩明暗程度、有無充盈缺損，脈沖多普勒定量計(jì)算血流峰值速度、加速時(shí)間，血流頻譜形態(tài)與性質(zhì);(3)狹窄程度評(píng)估:以血管縱軸為標(biāo)準(zhǔn)，測量殘余管腔內(nèi)徑，計(jì)算內(nèi)徑減少百分比。輕度狹窄:內(nèi)徑減少＜50%，中度狹窄:內(nèi)徑減少50% ～75%，重度狹窄:100% ＞內(nèi)徑減少＞75%;閉塞:內(nèi)徑減少100%。

1.2.3 生化指標(biāo)測定 血糖 (GLU)測定采用美國貝克曼公司生產(chǎn)的LX20全自動(dòng)分析儀及其配套試劑，方法采用葡萄糖氧化酶法。血脂測定采用美國貝克曼公司生產(chǎn)的LX20全自動(dòng)分析儀及其配套試劑，方法采用時(shí)間終止法，血脂包括總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)及低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)。血纖維蛋白原 (FiB)測定采用美國貝克曼公司生產(chǎn)的ACL－7000全自動(dòng)分析儀及其配套試劑，方法采用比濁法。

1.2.4 物理指標(biāo)的測量 測量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)［BMI=體質(zhì)量 (kg)/身高2(m2)］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以 (±s)表示，兩均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。將冠心病患者ABI與下肢動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系做直線相關(guān)分析，采用多因素Logisitic回歸分析冠心病嚴(yán)重程度的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ABI的臨床診斷價(jià)值 以下肢動(dòng)脈血管超聲檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，ABI檢查的敏感性為73.21%，特異性為90.39%(見表1)。

2.2 下肢動(dòng)脈狹窄程度與ABI的關(guān)系 冠心病患者下肢動(dòng)脈狹窄程度與ABI呈負(fù)相關(guān) (r=－0.511，P＜0.01，見表2)。

2.3 3組ABI比較 3組受檢者ABI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (F=40.899，P＜0.01，見表3)。

2.4 ABI與冠心病病情的關(guān)系 冠心病患者的ABI與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān) (r=0.751，P＜0.01)。

2.5 兩組冠心病患者一般資料比較 兩組冠心病患者的性別、心血管病家族史、腦卒中患病率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。而吸煙率、高血壓、糖尿病的患病率及ABI陽性率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見表4)。

2.6 兩組冠心病患者年齡、BMI及生化指標(biāo)比較 兩組冠心病患者的年齡、BMI、TC、LDL－C水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而FiB、GLU、TG、HDL－C、ABI比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見表5)。

2.7 冠心病嚴(yán)重程度的影響因素分析 以冠心病嚴(yán)重程度為應(yīng)變量，以吸煙、心血管病家族史、高血壓、糖尿病、腦卒中(有計(jì)1分，無計(jì)0分)、ABI分組 (ABI＞0.9計(jì)0分，ABI≤0.9計(jì)1分)、性別、年齡、FiB、GLU、TC、TG、HDL－C及LDL－C為自變量進(jìn)行Logisitic回歸分析。進(jìn)入回歸模型的變量有:年齡、心血管病家族史、高血壓、糖尿病、FiB、TG及ABI(P＜0.05，見表6)。

表1 ABI及下肢血管超聲檢測比較 (例)Table1 Comparison of ABI and lower limb blood vessels ultrasonic examination

表2 冠心病患者不同程度下肢動(dòng)脈狹窄者的ABI分布 (例)Table2 ABI distribution of coronary heart disease patients with different degrees of the lower limb artery stenosis

表3 3組受檢者ABI比較 (±s)Table3 ABI comparison among the three groups

表3 3組受檢者ABI比較 (±s)Table3 ABI comparison among the three groups

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.001;與SAP組比較，△P＜0.001

ABI對(duì)照組 131 1.14±0.08組別 例數(shù)SAP組 185 1.03±0.18*ACS組 372 0.97±0.22＊△

表4 兩組冠心病患者一般資料比較［n(%)］Table4 General data between the two groups of coronary artery disease patients

表5 兩組冠心病患者年齡、BMI及生化指標(biāo)比較 (±s)Table5 Comparison between the two groups of coronary heart disease patients:age，BMI and biochemical indices

表5 兩組冠心病患者年齡、BMI及生化指標(biāo)比較 (±s)Table5 Comparison between the two groups of coronary heart disease patients:age，BMI and biochemical indices

注:FiB=纖維蛋白原，GLU=血糖，BMI=體質(zhì)指數(shù)，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇

ABI SAP組 185 71.5±10.3 4.5±1.3 5.2±1.9 25.4±4.0 4.40±1.10 1.54±1.04 1.14±0.28 2.42±0.79 1.03±0.18組別 例數(shù) 年齡(歲)FiB(gl/L)GLU(mmol/L)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL－C(mmol/L)LDL－C(mmol/L)ACS組 372 72.9± 9.0 5.1±1.3 5.8±2.3 24.9±4.3 4.39±1.34 1.84±1.27 1.05±0.26 2.49±0.95 0.97±0.22 t 值1.603 3.360 3.244 1.281 0.060 2.826 3.562 0.85 01 5 3.314 P值 0.109 0.001 0.001 0.201 0.952 0.005 0 0.393 0.0

表6 冠心病嚴(yán)重程度的多因素Logistic回歸分析Table6 Logistic regression analysis of factors for coronary heart disease severity

3 討論

冠心病和下肢PAD是動(dòng)脈粥樣硬化重要的表現(xiàn)形式。隨著近年來國內(nèi)生活水平的提高和生活方式的改變，我國冠心病的發(fā)病率逐年增高，而外周動(dòng)脈硬化的發(fā)生率也在迅速升高。其中，下肢PAD在外周動(dòng)脈疾病中最為常見。

國外的研究表明，ABI＜0.9能預(yù)測亞臨床動(dòng)脈硬化并能預(yù)報(bào)可預(yù)防的主要心血管事件的發(fā)生［2］，ABI與冠狀動(dòng)脈硬化的嚴(yán)重程度有相關(guān)性［3－4］。本研究結(jié)果顯示，以下肢動(dòng)脈血管超聲檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，ABI敏感性為73.21%，特異性為90.39%;且隨著下肢動(dòng)脈狹窄程度的加重，ABI逐漸降低，下肢動(dòng)脈血管超聲與ABI診斷下肢PAD的結(jié)果呈負(fù)相關(guān)(r=－0.511)，說明ABI對(duì)診斷下肢PAD具有較好的可靠性。另外，本研究結(jié)果還顯示，冠狀動(dòng)脈正?；颊逜BI明顯高于冠狀動(dòng)脈病變患者;SAP組及ACS組ABI是有差異的;ABI與冠心病嚴(yán)重程度呈正相關(guān) (r=0.751);Logisitic回歸顯示:ABI與冠心病嚴(yán)重程度有關(guān)。說明ABI降低可以預(yù)測冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度。

有研究顯示，冠心病合并下肢PAD的比例為15%～40%［5］，本研究結(jié)果顯示為40.22%，可能與本研究中患者年齡較高有關(guān)。其中僅20.29%的下肢PAD患者伴有間歇性跛行的臨床癥狀，接受治療者更是為數(shù)不多。冠心病合并下肢PAD提示患者預(yù)后不佳，因此下肢PAD的明確診斷能夠?yàn)檫M(jìn)一步判斷患者的預(yù)后提供更有價(jià)值的信息。

下肢PAD的發(fā)生和發(fā)展多數(shù)是無癥狀的［6］，其中僅約6.3%既往有下肢PAD病史。部分患者即使病情較嚴(yán)重亦無明顯自覺癥狀［7］，這常導(dǎo)致臨床上PAD的大量漏診。所以臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)下肢PAD的認(rèn)識(shí)，不可僅關(guān)注少數(shù)有間歇性跛行的患者，或等待出現(xiàn)癥狀時(shí)再干預(yù)，這樣才能最終提高患者的生活質(zhì)量，降低PAD的致殘率和病死率，同時(shí)減少心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究Logisitic回歸分析顯示，除了ABI外，年齡、高血壓、心血管家族史、糖尿病、FiB及TG也與冠心病的嚴(yán)重程度有關(guān)，而目前已經(jīng)明確年齡、高血壓、糖尿病和血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化的常見危險(xiǎn)因素［8］，其發(fā)生機(jī)制是由于年齡增加，患者的血流速度減慢以及血管退行性變，內(nèi)膜不光滑，使脂質(zhì)容易沉積血管內(nèi)膜而形成粥樣斑塊;長期的高血壓，血管壁特別是血管內(nèi)皮所受到的剪切應(yīng)力、牽張力以及靜水壓變化，從而使血管內(nèi)皮受損;糖代謝紊亂影響脂肪代謝是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，在長期高脂血癥的情況下，氧化修飾的低密度脂蛋白對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜造成功能性損害，使內(nèi)皮細(xì)胞和白細(xì)胞表面特性發(fā)生變化，單核細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞形成脂質(zhì)條紋，進(jìn)一步演變?yōu)槔w維脂肪病變，從而導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生;FiB在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化中的致病機(jī)制不太清楚，但許多研究表明，F(xiàn)iB水平升高能夠激活凝血Ⅶ因子，使血液凝固性增加，并參與體內(nèi)的免疫活動(dòng)和炎癥反應(yīng)，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)展;同時(shí)能特異性地與血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體相結(jié)合，促進(jìn)血小板聚集，并且激活組織纖溶酶原激活物抑制物，這些因素可能影響內(nèi)皮細(xì)胞功能，參與動(dòng)脈硬化病變形成及進(jìn)展［9］;也有研究提出，高水平的FiB可預(yù)示AMI以及其他冠狀動(dòng)脈事件的高風(fēng)險(xiǎn)［10］。因此，ABI對(duì)早期鑒別高危冠心病患者及評(píng)價(jià)預(yù)后有重要的臨床意義［11］。ABI測量作為一種安全、有效、簡便的無創(chuàng)檢查方法，優(yōu)于下肢血管超聲檢查，其應(yīng)與其他傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素結(jié)合起來，完善心血管疾病預(yù)測體系，使患者能及時(shí)了解自己的血管狀況，以實(shí)現(xiàn)早預(yù)防、早治療、早控制包括冠心病在內(nèi)的許多心血管疾病的發(fā)展進(jìn)程，以提供更有效的預(yù)防策略。該項(xiàng)檢查應(yīng)在基層醫(yī)院予以推廣。

1 張小嬋，程浩，黃河.60歲以上人群踝臂指數(shù)與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相關(guān)性研究［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(12):2858.

2 Raman PG，Thakur BS，Mathew V.Ankle brachial Index as a predictor of gencralized atherosclerusis［J］.JAssoc Physicians India，2001，49:1074－1077.

3 Sukhija R，Aronow WS，Yalarmanchili K，et al.Association of ankle－brachial index with severity of angiographic coronary artery disease in patients with peripheral arterial disease and coronary artery disease ［J］.Cardiology，2005，103(3):158.

4 張朝富，劉學(xué)鵬，梁敏華，等.血同型半胱氨酸、踝臂指數(shù)和肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度與冠心病的相關(guān)性研究 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(6):2019.

5 Hirsch AT，Criqui MH，Treat－Jacobson D，et al.Peripheral arterial disease detection，awareness，and treatment in primary care ［J］.JAMA，2001，286(11):1317－1324.

6 王玲琳，施榮康，應(yīng)培珍，等.通心絡(luò)膠囊對(duì)下肢外周動(dòng)脈病血液流變學(xué)、血脂及踝臂指數(shù)的影響及臨床療效［J］.疑難病雜志，2009，8(1):15.

7 胡大一.重視踝臂指數(shù)，關(guān)注下肢外周動(dòng)脈?。跩］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2005，7(1):29.

8 葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:263－268.

9 Genest Jr，Cohn JS.Clustering of cardiovascular risk factors:targeting high risk individuals［J］.Am J Cardiol，1995，76(2):8A －20A.10 Danesh J，lewington S，Thompson SG，et al.Plasma fibrinogen level and the risk of major cardiovascular diseases and nonvascular mortality:an indiviual participant meta－ analysis［J］.JAMA，2005，294(14):1799－1809.

11 張曉東，李易，李建美.踝臂指數(shù)與脈搏波速對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的預(yù)測價(jià)值［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(11):2094.