浦 潔，張國龍，朱圣偉，劉國萍，施和建

糖尿病是最常見的內分泌代謝性疾病，糖尿病患者皮膚病患病率高，且不同程度地影響患者的生活質量，甚至危及生命。目前，國內外對糖尿病合并皮膚病的流行病學調查，尤其是患病率調查非常少。本研究通過對住院糖尿病患者合并皮膚病的情況進行調查，旨在評估本地區(qū)糖尿病患者合并皮膚病的流行情況，并對相關危險因素進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年9月—2010年6月在無錫市人民醫(yī)院內分泌科住院的2型糖尿病 (T2DM)676例，其中男342例 (50.6%)，女 334例 (49.4%);年齡 18～92歲，平均(61±14) 歲;病程為0.5～40年 (確診時間 ＜0.5年者按0.5年算)，平均為 (7±7)年。其中合并有皮膚病者531例，占78.6%;無皮膚病者145例，占21.4%。

1.2 方法 記錄患者的年齡、性別、糖尿病類型、病程、體質指數 (body mass index，BMI)、家族史、內科合并癥 (包括是否有高血壓、冠心病、高血脂、視網膜病變、周圍神經病變)及糖化血紅蛋白 (hemoglobin，Hb)。采用問卷調查結合皮膚科醫(yī)師對患者進行仔細的皮膚病檢查的方式，必要時進行病原學和病理檢查以確診。參照Paron等［1］的分類法，把所檢查到的皮膚病分為4類:與糖尿病密切相關的皮膚病、感染性皮膚病、糖尿病治療藥物相關的皮膚病、其他皮膚病。

1.3 合并癥診斷標準 冠心病診斷標準:(1)慢性穩(wěn)定性心絞痛:臨床癥狀、心電圖、運動試驗陽性或冠狀動脈造影提示任一主干血管管徑狹窄程度≥50%;(2)急性冠脈綜合征和陳舊性心肌梗死:心絞痛或心肌梗死臨床癥狀、心電圖、冠狀動脈造影陽性或有冠狀動脈重建史。

糖尿病周圍神經病變診斷標準:已確診的糖尿病患者有或無肢端感覺異常、足部潰瘍、壞疽等特征性臨床癥狀，但神經電生理 (肌電圖)測定感覺或運動神經傳導速度已減慢，排除其他原因導致的神經病變。

糖尿病視網膜病變診斷標準:已確診的糖尿病患者經眼底檢查或眼底血管造影檢查視網膜出現兩大類六期改變之一。非增殖型:Ⅰ期有微動脈瘤或并有小出血點;Ⅱ期有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑;Ⅲ期有白色“軟性滲出”或并有出血斑。增殖型:Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃體出血;Ⅴ期眼底有新生血管和纖維增殖;Ⅵ期眼底有新生血管和纖維增殖，并發(fā)視網膜脫離。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數據處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

有皮膚病的531例糖尿病患者中，感染性皮膚病患病率最高 (55.9%)，其次為與糖尿病密切相關的皮膚病 (33.1%)，各種皮膚病的患病率見表1。感染性皮膚病以真菌性皮膚病患病率最高 (54.7%)，其余依次為細菌性 (4.9%)、病毒性(2.7%) 和寄生蟲感染性皮膚病 (0.3%)，見表2。

將兩組糖尿病患者的相關指標進行比較，發(fā)現有皮膚病組的年齡、病程及高血壓、冠心病、周圍神經病變、視網膜病變發(fā)生率均顯著高于無皮膚病組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);而兩組的性別、BMI、家族史陽性率、高血脂發(fā)生率及HbA1c比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表3)。

3 討論

目前，糖尿病合并皮膚病的確切病因尚不明確，可能是外周血長期處于高血糖狀態(tài)使蛋白質發(fā)生糖基化，導致微血管和皮膚膠原蛋白結構和功能改變，成為發(fā)生各種皮膚病的基礎;同時，長期處于高血糖狀態(tài)使白細胞功能發(fā)生障礙以及抗體和補體產生減少使免疫系統(tǒng)受損，從而發(fā)生各種感染。

3.1 糖尿病合并皮膚病的類型及患病率分析 此次共調查676例T2DM患者，男女比例相當，中、老年人占多數。據既往研究，糖尿病皮膚病的患病率為30.0% ～80.0%［2］，本次調查結果為78.6%，屬于較高水平。感染性皮膚病居第一位(55.9%)，其中真菌感染又占絕對優(yōu)勢 (54.7%)(手足癬為47.3%、甲真菌病為41.1%)。而根據2002年全國300家醫(yī)院門診患者足部真菌感染情況，糖尿病患者足癬患病率為64.17%，甲真菌病為34.63%［3］，這些差異可能與調查地區(qū)、對象、檢查方法的不同有關。

3.2 與糖尿病密切相關的皮膚病中患病率最高的是瘙癢癥(13.8%)和皮贅 (10.4%)。瘙癢癥是糖尿病常見合并癥狀，尤其是老年人頑固性的全身瘙癢、女性外陰瘙癢，常常是糖尿病的首發(fā)癥狀。最近有研究認為不明原因的軀干部瘙癢在糖尿病患者中更為常見，且有可能是糖尿病多神經病變的表現之一［4］。皮贅常見于肥胖的中老年人，其產生可能與胰島素抵抗有關。黑棘皮病的發(fā)病與血循環(huán)中高水平胰島素有關，可作為糖尿病獨立危險因素，有研究發(fā)現黑棘皮病患者發(fā)生糖尿病的風險是無黑棘皮病者的2倍［5］。該病在肥胖人群中好發(fā)，美國Litonjua等［6］在T2DM中觀察到其患病率達到36.1%，而患者平均BMI為32.7%。銀屑病近來被認為可能是發(fā)生代謝綜合征及某些心血管疾病的獨立危險因素［7］。Mahboobeh-Sadat等［8］觀察到在T2DM中黑棘皮病的患病率為1.7%。白癜風可能與1型糖尿病關系較大，機制未明，但此次調查的8例患者均為T2DM。糖尿病黃皮膚和黃甲目前認為與皮膚中膠原蛋白糖基化終產物有關［9］。因本病僅靠肉眼觀察，所以難有統(tǒng)一的診斷標準。糖尿病皮膚病 (即脛前色素斑)、面部潮紅、色素性紫癜性皮病均屬于與糖尿病微血管病變有關的皮膚病，且前者與糖尿病的3種微血管合并癥 (視網膜病變、神經病變、腎臟病變)密切相關［10］。糖尿病硬腫病表現為項背部皮膚增厚、木質感，可能與蛋白質糖基化終產物與胰島素促使膠原纖維過度生產和黏蛋白沉積有關。糖尿病性水皰病為發(fā)生在手足部、下肢和前臂的大皰，發(fā)病機制不明。以上皮膚病的患病率低、且在既往文獻中報道少、差異大，這與所選觀察對象(如人種、地區(qū)、樣本量、糖尿病類型、就診方式)及診斷標準的不統(tǒng)一有關。因此，需要更多、更大樣本量的研究和進一步統(tǒng)一、量化診斷標準。有些皮膚病如類脂質漸進性壞死、播散性環(huán)狀肉芽腫等在此次調查中未見到，可能與這些疾病發(fā)病率太低、研究例數少有關。

表1 糖尿病合并皮膚病的類型及患病率Table1 Types and prevalence of skin diseases in diabetic patients

表3 有皮膚病組和無皮膚病組糖尿病患者相關指標比較Table3 Comparison of related indices between the skin disease group and the non-skin disease group

表2 糖尿病合并感染性皮膚病的類型及患病率Table2 Types and prevalence of infectious skin diseases in diabetic patients

3.3 糖尿病治療藥物引起皮膚病的情況較少，目前使用的純化重組人胰島素引起皮膚變態(tài)反應的發(fā)生率僅0.1% ～0.2%。此次調查中觀察到的1例患者腹部注射部位出現數個紅色瘙癢性硬結即為胰島素引起的遲發(fā)性變態(tài)反應。此外，注射胰島素還可引起皮下脂肪萎縮和過度增生，其發(fā)生與患者受糖尿病教育的程度、是否能正確用藥及胰島素的使用時間、次數有關［11］?？诜堤撬幰鸬钠つw變態(tài)反應少而嚴重，可出現多形性滲出性紅斑、剝脫性皮炎等重癥藥疹，但此次調查未見這些反應。

3.4 與無皮膚病組的糖尿病患者相比，有皮膚病組患者的年齡大、病程長，且高血壓、冠心病、周圍神經病變及視網膜病變的發(fā)病率也顯著高于無皮膚病組，這與Yasmeen等［12］的研究一致。這些內科合并癥反映了糖尿病大血管或微血管病變的發(fā)生均與長期的代謝異常有關，故而好發(fā)于老年、病程較長的患者，也易見于有皮膚病的糖尿病患者。反映最近3個月血糖平均水平的Hb在兩組中無顯著差異，說明糖尿病并發(fā)皮膚病可能與更長時間的代謝紊亂、微血管病變有關，而與相對短時期內的血糖水平關系不是很大。但Yasmeen等［12］的研究則認為血糖高、Hb高者更易合并皮膚病。在性別、家族史、BMI、高血脂發(fā)生率上兩組無顯著性差異，說明性別、肥胖和高血脂等與合并皮膚病無關。

作為時下的流行病，糖尿病患者不僅在內分泌科和皮膚科等一些相關科室十分常見，還有因皮膚病首診而發(fā)現糖尿病的。糖尿病合并皮膚病不僅增加了患者的痛苦，還會導致一些嚴重的合并癥而危及生命。提高皮膚科醫(yī)師對糖尿病合并皮膚病的認識，可以為糖尿病的早期診治提供幫助，醫(yī)患積極配合治療，提高患者的生活質量。

由于本研究的調查對象為住院患者，不能反映所有糖尿病患者皮膚病患病情況;調查時間也較短 (＜1年)，不能反映四季皮膚病的變化;某些皮膚表現是患者的主觀癥狀，不一定能準確表達，可能會影響調查的結果。

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