陳 靜，林 源，黃之杰，張 毅，易飛云，游志清

近年來我國糖尿病發(fā)病率不斷上升，糖尿病患者發(fā)生外周血管病變的危險性也特別高。下肢動脈粥樣硬化是2型糖尿病(type2 diabetes mellitus)患者常見的并發(fā)癥，嚴重者會導(dǎo)致壞疽［1］。T2DM合并下肢動脈粥樣硬化是導(dǎo)致糖尿病患者致殘最常見的原因之一。有關(guān)糖尿病合并動脈粥樣硬化的危險因素有較多報道，也存在較多爭議［2］。為此，本研究對我院2008—2010年收治的234例T2DM患者做回顧性臨床分析，探討其發(fā)生的危險因素。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);患者接受下肢動脈彩色多普勒檢查，任何一支或多支血管管壁內(nèi)中膜增厚＞1 mm、不光滑、存在粥樣硬化斑塊及動脈局部管腔狹窄甚至完全閉塞，即診斷為下肢動脈粥樣硬化［3］;未經(jīng)用藥治療的初診患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)1型糖尿病; (2)血栓閉塞性脈管炎、大動脈炎、雷諾病、冷損傷血管病等其他肢體缺血性疾病;(3)孕婦、哺乳期患者、精神病患者、急性期感染患者;(4)嚴重肝、腎功能不全患者;(5)臨床表現(xiàn)復(fù)雜，證型難以歸屬上述中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);(6)近1個月內(nèi)有糖尿病急性并發(fā)癥及感染、手術(shù)者。

1.2 一般資料 從我院2008年5月—2010年5月收治的T2DM患者中選擇同意配合本研究且符合上述病例納入標(biāo)準(zhǔn)的234例患者，其中108例合并動脈粥樣硬化 (病例組)，126例未發(fā)生下肢動脈粥樣硬化 (對照組)。病例組中，男63例，女45例;平均年齡 (55.4±11.9)歲。對照組中，男69例，女57例;平均年齡 (53.5±12.7)歲。兩組患者的性別構(gòu)成及年齡間有可比性 (P＞0.05，見表1)。

1.3 方法

1.3.1 患者在入院當(dāng)天做詳細的體格檢查，包括身高、體質(zhì)量、血壓、體質(zhì)指數(shù) (BMI)、雙足背動脈搏動、眼底檢查等。第2天檢查血常規(guī)、尿常規(guī)，檢測空腹血糖 (fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、餐后2 h血糖 (2－h(huán)our postprandial blood glucose，2 hPBG)和空腹胰島素 (fasting insulin，F(xiàn)INS)，計算胰島素抵抗指數(shù) (homeostasis model assessment，HOMA－IR):HOMA－IR=FBG×FINS/22.5。應(yīng)用糖化血紅蛋白儀測定糖化血紅蛋白 (glycated hemoglobin，HbA1c);應(yīng)用雅培生化分析儀測定血脂［總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)］;應(yīng)用全自動特定蛋白測定儀檢測尿微量清蛋白 (UMA)等［4］。評價上述因素是否對下肢動脈粥樣硬化有影響。

1.3.2 入院后都逐步完成雙下肢血管彩超檢查。采用Philips公司產(chǎn)彩色多普勒超聲診斷儀進行下肢動脈血管檢測。將下肢血管病變性質(zhì)分為4種，并根據(jù)其嚴重程度進行評分: (1)動脈內(nèi)膜厚度:不厚 (＜1.0 mm)計0分，輕度增厚 (1.0～1.2 mm)計1分，中重度增厚 (＞1.2 mm)計2分;(2)硬化程度:正常增厚計0分，輕度硬化 (內(nèi)膜不厚但回聲強、無斑塊)計1分，中重度硬化 (輕度伴有斑塊或狹窄)計2分;(3)斑塊:正常計0分，單發(fā)計1分，多發(fā)計2分，彌漫計3分;(4)狹窄:正常計0分，輕度狹窄 (狹窄程度30%～49%)計1分，中重度狹窄 (狹窄程度50%～75%)計2分，閉塞 (無血流)計3分。用總分評定病變的嚴重程度:0分為正常，＜10分為輕度，10～20分為中度，＞20分為重度［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0分析軟件進行統(tǒng)計檢驗。非正態(tài)分布數(shù)據(jù)先取自然對數(shù)轉(zhuǎn)換后使其符合正態(tài)分布再行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。因為評價的指標(biāo)，尤其是生化指標(biāo)和總評分主要為計量資料，故而采用多元線性回歸分析糖尿病下肢動脈粥樣硬化可能的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變組與對照組的糖尿病病程、收縮壓、FBG、2 hPBG、TG、LDL－C、HDL－C、FINS、HbA1c、UMA比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 病例組與對照組各觀察指標(biāo)比較Table1 Observation of index results between the case group and the control group

2.2 T2DM合并下肢動脈粥樣硬化危險因素的多元線性回歸分析 以病例組患者下肢動脈粥樣硬化嚴重程度評分作為應(yīng)變量，均分為 (10.3±2.7)分，各評價指標(biāo)作為自變量，進行多元線性回歸分析。篩選變量采取逐步回歸，進入模型α=0.05，離開模型α=0.10，有共線性的因素進行剔除或者合并。結(jié)果顯示:FBG、LDL－C、Hb、UMA是T2DM合并下肢動脈粥樣硬化的獨立危險因素 (P＜0.05，見表2)。

3 討論

下肢動脈粥樣硬化是T2DM患者常見的大血管并發(fā)癥之一。在T2DM患者中，高血糖、脂代謝異常、高胰島素血癥、

表2 T2DM合并下肢動脈粥樣硬化危險因素多元線性回歸分析結(jié)果Table2 Multivariate linear regression analysis of risk factors for T2DM with complicated lower extremity atherosclerosis

氧化應(yīng)激、內(nèi)皮功能異常等是經(jīng)常出現(xiàn)的，而且彼此之間相互關(guān)聯(lián)。大量的研究表明，它們在大血管硬化的發(fā)病機制中起著重要的作用［6］。本研究結(jié)果顯示，病例組患者的收縮壓和糖尿病病程均顯著高于對照組，說明高血壓和糖尿病病程是重要的影響因素，長期的高血壓亦可使血管內(nèi)皮功能異常，內(nèi)皮對脂蛋白通透性增加，同時白細胞黏附性增加，增強了氧化應(yīng)激，導(dǎo)致了動脈粥樣硬化的形成。有文獻報道，伴高血壓的糖尿病患者下肢血管病變發(fā)生率是不伴高血壓糖尿病患者的5倍［7－8］。此外，本研究結(jié)果顯示病例組患者的TG、LDL－C水平顯著高于對照組，而HDL－C水平顯著低于對照組，可見脂代謝也是影響糖尿病患者下肢動脈粥樣硬化的重要因素。T2DM患者常有脂代謝紊亂癥狀，主要表現(xiàn)為血TG和LDL增高、HDL降低三聯(lián)癥，嚴重的患者進一步誘導(dǎo)了下肢血管病變。病例組患者FPG和FINS水平顯著高于對照組，同時FBG也是多元線性回歸篩選出的危險因素因素。其機制可能是長期的高血糖使糖基化終末產(chǎn)物增多，損傷血管內(nèi)皮細胞及其功能、增強氧化應(yīng)激促進炎癥的發(fā)生、促進血凝，從而促進動脈粥樣硬化的發(fā)生［9］。胰島素抵抗可導(dǎo)致血中葡萄糖、Hb水平增高，從而對血管內(nèi)膜產(chǎn)生刺激，造成血管內(nèi)膜損傷。

病例組患者的Hb也顯著高于對照組，提示Hb也是下肢動脈粥樣硬化重要的誘發(fā)因素。Hb為人體顯示糖代謝長期控制狀況的一項指標(biāo)。血糖長期控制不良會導(dǎo)致Hb升高，高血糖使得血液中蛋白質(zhì)發(fā)生糖化，產(chǎn)生糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)。AGEs在形成過程中可產(chǎn)生氧自由基，損傷血管內(nèi)皮細胞及其功能;而且AGEs與單核/巨噬細胞結(jié)合會刺激其產(chǎn)生細胞分裂素、生長因子和基質(zhì)等成分，導(dǎo)致血管組織增生，從而促進動脈粥樣硬化及斑塊形成［10］。本研究還發(fā)現(xiàn)UMA是下肢動脈粥樣硬化的獨立危險因素。血漿蛋白通過受損的內(nèi)皮細胞滲透至內(nèi)膜下，可導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生［11］。UMA排泄增加提示廣泛的血管病變和全身內(nèi)皮功能紊亂，可以作為糖尿病大血管并發(fā)癥的獨立預(yù)測危險因子。

綜上所述，T2DM患者伴下肢動脈粥樣硬化的影響因素是多方面的，包括血糖水平、血壓、血脂、Hb、UMA等。隨著我國人口老齡化、糖尿病發(fā)病率的上升以及T2DM患者病程的延長，糖尿病下肢血管病變的發(fā)生率可能會進一步升高。因此，盡早診斷糖尿病，針對T2DM患者同時進行多因素綜合控制，尤其應(yīng)注意血糖、血壓、脂代謝和UMA的控制，及早進行積極的干預(yù)治療，可減少/減輕糖尿病下肢血管病變的發(fā)生和發(fā)展。

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