丁 勇，李長波，王予東，邱 娜

原發(fā)性肝癌居中國惡性腫瘤發(fā)病率第二位［1］，發(fā)病人數(shù)占全世界肝癌總?cè)藬?shù)的55%［2］。由于其起病隱匿、容易擴(kuò)散，患者就診時(shí)往往已經(jīng)處于中晚期，失去了最佳手術(shù)機(jī)會(huì)。因此，對(duì)肝癌患者進(jìn)行動(dòng)脈插管、介入化療加栓塞治療 (transcatheter arterial chemo embolization，TACE) 成為首選的治療方法［3］。但通過 TACE，癌腫減小具備二期手術(shù)條件后是選擇手術(shù)治療還是繼續(xù)化療是一個(gè)新的問題［4］。本研究旨在了解TACE后手術(shù)與否與患者預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取開封市淮河醫(yī)院2000—2005年收治的不能直接手術(shù)的中晚期肝癌患者128例，經(jīng)過2～3次TACE后獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均符合原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。TACE前行Child－Pugh評(píng)分，按 Okuda分期標(biāo)準(zhǔn)［5］，術(shù)前分為:OkudaⅠ期70例，OkudaⅡ期58例，OkudaⅢ期0例。

其中60例患者行二期手術(shù)切除 (A組)，另外68例由于各種原因如懼怕手術(shù)、經(jīng)濟(jì)困難或肝功能失代償?shù)榷^續(xù)行TACE(B組)。A、B組 OkudaⅠ期、Ⅱ期的患者，其性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目等一般資料間有可比性 (見表1、2)。

1.2 儀器與設(shè)備 (1)美國通用電氣公司數(shù)字減影血管造影X線機(jī)LCV+和Yashiro導(dǎo)管;(2)高壓注射器;(3)5 F鞘組、180 cm導(dǎo)絲、Yashiro、RH導(dǎo)管、微導(dǎo)管、多功能導(dǎo)管。

1.3 方法

1.3.1 TACE均采用Seldinger法，將導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用}，采用聯(lián)合用藥:吡柔比星20～40 mg+絲裂霉素4～8 mg+卡鉑200～400 mg，并用超液化碘油與化療藥物乳化后注入靶血管。碘油用量根據(jù)腫瘤大小而定，即碘油用量(ml) =腫瘤直徑 (cm) ×1.5。腫瘤直徑＞3 cm者，再用1 mm3明膠海綿顆粒栓塞。發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈－肝靜脈瘺 (HAHVS)及肝動(dòng)脈－門靜脈瘺 (HAPVS)者，先用明膠海綿或聚乙烯醇 (polyvinyl alcohol，PVA)將瘺栓塞。術(shù)后患者均給予對(duì)癥、護(hù)肝等治療。對(duì)于常規(guī)導(dǎo)管選擇性插入困難者，選用3 F的微導(dǎo)管。

1.3.2 復(fù)查與隨訪 A、B組均于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查CT、B超、甲胎蛋白 (AFP)水平及肝功能;A組術(shù)后6個(gè)月，B組末次TACE 6個(gè)月后每2個(gè)月記錄一次患者的一般情況。不能來院者按統(tǒng)一設(shè)計(jì)的隨訪表通過電話或信函隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間生存率比較采用Log－rank檢驗(yàn)法近似法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組患者平均行TACE 2.6(1～5)次，末次TACE后平均38(30～139)d行手術(shù)切除，切除標(biāo)本均送病檢;B組68例患者僅行TACE，平均4.8(3～9)次。

2.1 生存率比較 A組與B組患者1～2年的生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.65，P＞0.05)，中位生存期分別為30個(gè)月和28個(gè)月;但兩組的3年以上生存率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=2.57，P＜0.05)，提示TACE后如果能及時(shí)進(jìn)行二期手術(shù)治療，能夠有效地提高患者長期生存的概率。同時(shí)兩組3年以后生存率均下降緩慢，說明3年生存率可以作為肝癌患者長期生存的指標(biāo) (見表3、圖1)。

2.2 按Okuda分期分析 A組的OkudaⅠ期患者生存率顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=8.64，P＜0.05，見表4);而A組OkudaⅡ期的患者生存率與B組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=3.71，P＞0.05，見表5)。

3 討論

TACE作為治療中晚期肝癌患者的首選方法，目前已得到廣泛的應(yīng)用。本次研究發(fā)現(xiàn)，患者TACE后如果具備手術(shù)切除腫瘤條件，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。TACE后手術(shù)治療可以有效提高患者生存的機(jī)會(huì)，3年及3年以上生存率均顯著高于未經(jīng)手術(shù)治療的患者。但經(jīng)手術(shù)治療的患者3年以內(nèi)生存率雖略高于未經(jīng)手術(shù)治療的患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苁且?yàn)榛颊呷藬?shù)較少等原因，有待今后進(jìn)一步研究。本研究比較獲得二期手術(shù)切除機(jī)會(huì)的患者選擇二期手術(shù)和繼續(xù)TACE的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組OkudaⅠ期患者的生存率顯著高于B組;而兩組OkudaⅡ期患者的生存率間無顯著差異。提示TACE后OkudaⅠ期患者應(yīng)積極手術(shù)切除。而其他各期肝癌包括術(shù)后的患者可根據(jù)病情繼續(xù)行TACE。由于TACE后仍有多數(shù)患者有腫瘤細(xì)胞殘存［6－7］，所以 TACE后適時(shí)行二期手術(shù)切除是有必要的，但是對(duì)于相對(duì)晚期或肝功能較差的患者，手術(shù)切除將可能導(dǎo)致肝功能嚴(yán)重失代償，或使患者死于術(shù)后并發(fā)癥。TACE雖是姑息療法，但能抑制腫瘤的生長，延長患者帶瘤存活時(shí)間，故本研究主張對(duì)OkudaⅡ期患者繼續(xù)行TACE，而不主張進(jìn)行二期手術(shù)治療。對(duì)肝癌患者應(yīng)提倡TACE綜合治療: (1)亞肝段的TACE，用微導(dǎo)管技術(shù)在肝動(dòng)脈的亞肝段支注入碘化油乳劑使病灶充滿碘油，并溢入瘤周的門靜脈的小分支，可引起肝癌所在肝亞段完全性缺血壞死。對(duì)腫塊＜3 cm的肝癌因供養(yǎng)動(dòng)脈較細(xì)，可不加明膠海綿;直徑＞3 cm的腫塊，要加明膠海綿栓塞，這樣可防止瘤灶內(nèi)的碘油被近端肝動(dòng)脈血流沖洗而流失。(2)TACE的次數(shù)不能無限制，要考慮到化療藥物的副作用及患者的耐受力，應(yīng)依據(jù)病情兩者兼顧選擇。

表1 A、B組OkudaⅠ期患者首次TACE前一般資料的比較Table1 Comparison of general data of OkudaⅠpatients before TACE between the two groups

表2 A、B組OkudaⅡ期患者首次TACE前一般資料的比較Table2 Comparison of general data of OkudaⅡpatients before TACE between the two groups

圖1 A、B兩組患者的生存曲線Figure1 Survivorship curve of group A and group B

表3 A、B兩組患者生存時(shí)間及生存率比較Table3 Comparison of survival years and survival rates between group A and group B

表4 A、B兩組OkudaⅠ期患者生存時(shí)間及生存率比較Table4 Comparison of survival lengths and survival rates of OkudaⅠpatients between the two groups

表5 A、B兩組OkudaⅡ期患者生存時(shí)間及生存率比較Table5 Comparison of survival lengths and survival rates of OkudaⅡpatients between the two groups

1 El－Serag HB，Rudolph KL.Hepatocellular carcinoma:epdidemiology and molecular carcinogenesis［J］.Gastroenterology，2007，132(7):2557－2576.

2 Wang JH.Interventional therapy for hepatocellular careinoma［J］.Journal of Interventional Radiology，2005，13(10):721－723.

3 Parkin DM，Bray F，F(xiàn)erlay J，et al.Global cancer statistics，2002［J］.CA Cancer J Clin，2005，559(2):74－108.

4 Malagari K，Alexopoulou E，Chatzimichail K，et al.Transcatheter chemoembolization in the treatment of HCC in patients not eligible for curative treatments:midterm results of doxorubicin－loaded DC bead［J］.Abdominal Imaging，2008，33(5):512－519.

5 楊秉輝，任正剛，夏景林，等.原發(fā)性肝癌臨床分期的研究［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2001，8:581－582.

6 Poon RT，F(xiàn)an ST，Ng IO，et al.Difference risk factors and prognosis for early and late intrahepatic recurrence after resection of hepatocellular carcinoma［J］.Cancer，2000，83(3):500－507.

7 馬晴，呂慧，王燕等.三維適形放療聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療治療原發(fā)性肝癌療效的META分析［J］.疑難病雜志，2009，8(12):718.