宋 寧，王翠翠，馬曉欣

1 資料與方法

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，陰式手術(shù)在婦科領(lǐng)域中廣泛應(yīng)用［1］。對于一些婦科少見疾病，如宮頸管黏膜下肌瘤、宮頸部妊娠，我院采用了陰式宮頸剖開的方法治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)將陰式宮頸剖開術(shù)在臨床上的應(yīng)用資料分析如下。

1.1 一般資料 我院2006年6月—2011年2月共行陰式宮頸剖開術(shù)66例，年齡23～50歲，平均年齡34.2歲。其中宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤患者30例，均已婚，有生育要求者4例，28例因陰道流血或月經(jīng)量增多而繼發(fā)貧血，肌瘤大小2 cm×2 cm×1 cm～7 cm×4 cm×3 cm，平均3.5 cm×2.5 cm×1.2 cm，其中有蒂11例，無蒂19例。宮頸妊娠35例，均有人工流產(chǎn)史，受孕次數(shù)最多為6次，平均3次;其中31例停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，經(jīng)陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸妊娠;4例在外院誤診為不全流產(chǎn)，曾行刮宮術(shù)，術(shù)中出血不止，經(jīng)填塞壓迫止血轉(zhuǎn)入我院并明確診斷。剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠1例，為外院人工流產(chǎn)術(shù)后陰道流血，發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠入我院。

1.2 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾、導(dǎo)尿，充分暴露宮頸，于宮頸陰道交界處膀胱溝水平的陰道黏膜下注射1∶20萬單位腎上腺素0.9%氯化鈉溶液，于膀胱溝水平剪開陰道前壁黏膜，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，剪開膀胱反折腹膜，沿正中縱形切開宮頸，取出肌瘤/胚胎后電刀燒灼或2個(gè)0－0可吸收線縫合肌瘤/胚胎附著處以止血，用1－0可吸收線連續(xù)全層縫合宮頸縱形切口后，關(guān)閉腹膜及陰道壁。宮腔留置Foley氣囊尿管一枚，注入0.9%氯化鈉溶液5 ml，48～72 h后取下。陰道壓油紗2塊，48 h后取下。

2 結(jié)果

66例患者手術(shù)過程均順利，無膀胱直腸損傷，無中轉(zhuǎn)開腹者。陰式宮頸剖開術(shù)用于各類疾病的平均手術(shù)時(shí)間為(25.6±3.8)min，術(shù)中估計(jì)出血量為(20.1±3.6)ml，平均住院時(shí)間為(3.7±1.2)d(見表1)，術(shù)后均無宮頸粘連及感染發(fā)生。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，陰式手術(shù)已成為婦產(chǎn)科醫(yī)生青睞的微創(chuàng)手術(shù)方法。對于一些少見疾病如宮頸管黏膜下肌瘤、宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，如何安全、有效、微創(chuàng)地進(jìn)行治療已成為婦產(chǎn)科醫(yī)生研究的課題。近年來我科采取陰式宮頸剖開手術(shù)的治療方法，取得了良好的效果。

對于宮頸管內(nèi)黏膜下肌瘤，既往常采用經(jīng)腹手術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)切除。經(jīng)腹手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時(shí)間長［2］。宮腔鏡手術(shù)損傷小，但對于基底部寬、位置深的肌瘤往往切除不徹底，易出現(xiàn)子宮穿孔，進(jìn)而出現(xiàn)膀胱、腸管等損傷，陰式宮頸剖開術(shù)將膀胱直腸推離病變處，且直達(dá)病變部位，病灶清除徹底，同時(shí)具有美觀不留瘢痕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

宮頸妊娠在異位妊娠中的發(fā)病率不及1%［3］，但因?qū)m頸組織主要為纖維結(jié)締組織，流產(chǎn)時(shí)常因?qū)m頸收縮不良、開放的血竇不能迅速有效地關(guān)閉而造成陰道大出血［4－5］，且易被誤診為流產(chǎn)而延誤治療。瘢痕妊娠是婦科醫(yī)生常遇到的一種疾病，瘢痕處收縮功能差，當(dāng)妊娠流產(chǎn)或刮宮時(shí)，妊娠產(chǎn)物不能迅速排出，血竇開放不能及時(shí)閉合，引起出血不止。常用的治療方法有:(1)甲氨蝶呤 (MTX)局部或全身用藥，治療周期長，且藥物有一定的不良反應(yīng)，對陰道出血多、妊娠周數(shù)＞9周、妊娠組織平均直徑＞5 cm、有胎心搏動或血人絨毛膜促性腺激素水平較高的患者，治療容易失?。?］。 (2)宮腔鏡直視下異位妊娠病灶清除術(shù)，有穿孔或病灶切除不徹底的風(fēng)險(xiǎn)，需有一定的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。(3)介入治療，可以控制陰道大出血，但是治療費(fèi)用較昂貴，設(shè)備要求高。有文獻(xiàn)報(bào)道子宮動脈栓塞治療可引起感染、子宮梗死、坐骨神經(jīng)損傷以及膀胱和直腸的壞死等［7］。 (4)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，此法使患者喪失了生育功能，創(chuàng)傷大。我科采用的陰式宮頸剖開妊娠病灶切除術(shù)均取得了良好的治療效果，保留了患者的生育功能，具有快速、有效、損傷小、手術(shù)簡單易行且不受設(shè)備影響等優(yōu)點(diǎn)。

表1 陰式宮頸剖開術(shù)患者圍術(shù)期一般資料Table1 General states of preoperative period of opening the cervix transvaginally

陰式宮頸剖開術(shù)與傳統(tǒng)的陰式手術(shù)的起始步驟相同，易于臨床醫(yī)生掌握。手術(shù)成功的關(guān)鍵是: (1)術(shù)前正確評估病變的部位、深度，正確選擇剖開部位。(2)術(shù)中避免暴力操作，尤其是對于宮頸妊娠及瘢痕妊娠患者，因病灶處組織質(zhì)地脆，過度牽拉可造成組織斷裂，出現(xiàn)副損傷;而對于黏膜下肌瘤，過度分離肌瘤被膜和牽拉瘤蒂基底部，剪除腫瘤時(shí)可引起宮頸裂傷，甚至有并發(fā)陰道直腸瘺的報(bào)道［8］。(3)手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致宮頸粘連的主要原因［9］，進(jìn)而可能出現(xiàn)經(jīng)血潴留及不孕。陰式宮頸剖開術(shù)后可能出現(xiàn)宮頸粘連，術(shù)后可常規(guī)宮腔留置1枚Foley氣囊尿管，注入0.9%氯化鈉溶液5 ml，48～72 h后取下，可以有效預(yù)防宮頸粘連發(fā)生。另一個(gè)需要注意的問題就是術(shù)后感染，因手術(shù)在陰道內(nèi)操作增加了感染機(jī)會，且該類患者大多因長期陰道流血致使局部抵抗力降低，易使致病菌上行而造成感染，因此術(shù)前應(yīng)進(jìn)行陰道消毒，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作，術(shù)后予以抗生素防止感染。

后天性宮頸損傷可導(dǎo)致宮頸機(jī)能不全［10］，進(jìn)而導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破。本研究采用的陰式宮頸剖開術(shù)是否會影響妊娠時(shí)宮頸機(jī)能及分娩方式的選擇仍有待于大樣本的研究。

綜上所述，陰式宮頸剖開術(shù)可有效治療宮頸妊娠、剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及宮頸管黏膜下肌瘤，具有損傷小、美觀、患者住院時(shí)間短且不需要昂貴的醫(yī)療設(shè)備、易于臨床醫(yī)生掌握等優(yōu)點(diǎn)，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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