趙 敏，袁宇紅，李 濤，李紅利，劉向哲，馮曉東，張 銘，劉海軍

(1.河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州450000;2.河南中醫(yī)學(xué)院，河南鄭州450008;3.鄭州市金水總醫(yī)院，河南鄭州450000)

腦卒中是一組急性腦血管疾病，其發(fā)病率、患病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率在我國(guó)分別為219/10萬(wàn)人、719/10 萬(wàn)人、116/10 萬(wàn)人及 80%、40%［1］。隨著我國(guó)人民社會(huì)生活模式所發(fā)生的較大變化，高血壓等腦卒中危險(xiǎn)因素加劇及人口老齡化的問(wèn)題，腦卒中的發(fā)病率有上升的趨勢(shì)［2］。因此，為腦卒中患者提供一種合理有效的醫(yī)療工作模式，積極開(kāi)展腦卒中社區(qū)康復(fù)具有現(xiàn)實(shí)重要原因。相關(guān)研究表明，腦卒中患者社區(qū)康復(fù)具有重要的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義［3－5］。2010年1月—2010年6月，筆者采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中康復(fù)的療效評(píng)價(jià)體系，在文獻(xiàn)研究和臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，制定出社區(qū)腦卒中康復(fù)的中醫(yī)藥綜合方案，統(tǒng)一診斷和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以探索中醫(yī)藥綜合方案在腦卒中患者實(shí)施的工作模式和療效?？偨Y(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇鄭州市經(jīng)八路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、人民路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鳳凰臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、豐產(chǎn)路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南關(guān)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、省老干部社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)中心、建中街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等7個(gè)社區(qū)腦卒中發(fā)病住院治療后進(jìn)入社區(qū)的恢復(fù)期患者222例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組121例，男73例，女48例;年齡平均(65.28±9.39)歲;病程平均(81.26±26.43)d。對(duì)照組111例，男65例，女36例;年齡平均(64.41±11.45)歲;病程平均(95.67±25.77)d。2組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·中醫(yī)病證部分》［6］中中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

①氣虛血瘀證。主癥:半身不遂，口舌?斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失。次癥:面色白光白，氣短乏力(神疲)，自汗出。舌脈:舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩或有齒痕，脈沉細(xì)。②痰瘀阻絡(luò)證。主癥:半身不遂，口舌?斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，感覺(jué)減退或消失。次癥:頭暈?zāi)垦?，痰多而黏。舌脈:舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

除須具備中風(fēng)主癥外，次癥具備1項(xiàng)以上加上舌脈表現(xiàn)即可辨證為氣虛血瘀或痰瘀阻絡(luò)。

2.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南·神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》［7］中“腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腔隙性腦梗死”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②腦卒中發(fā)病住院治療后進(jìn)入社區(qū)的恢復(fù)期(發(fā)病5個(gè)月內(nèi))患者，且神經(jīng)功能缺損評(píng)分分級(jí)為中、重型;③符合中醫(yī)氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);④年齡在25～80歲之間;⑤簽署知情同意書(shū)。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①年齡在25歲以下，80歲以上;②診斷為短暫性腦缺血者;③經(jīng)檢查證實(shí)腦卒中由腦腫瘤、腦動(dòng)脈炎、腦外傷、腦寄生蟲(chóng)病、代謝障礙等原因引起者;④合并心、肝、腎造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)，惡性高血壓等嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及合并精神病患者;⑤妊娠或哺乳期或過(guò)敏體質(zhì)者;⑥患者無(wú)法正確表達(dá)個(gè)人意愿及家屬不同意接受治療者。

4 治療方法

2組均給予社區(qū)基礎(chǔ)康復(fù)治療，包括腦卒中危險(xiǎn)因素干預(yù)和康復(fù)訓(xùn)練治療。腦卒中危險(xiǎn)因素干預(yù)參照2005年《中國(guó)腦血管病防治指南》中“腦卒中的二級(jí)預(yù)防”部分，根據(jù)患者相關(guān)危險(xiǎn)因素、病情輕重和適應(yīng)癥選擇藥物治療，藥物種類、劑量、療程等選擇嚴(yán)格按照指南的建議進(jìn)行?？祻?fù)治療包括良肢位擺放、被動(dòng)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練、繼續(xù)抗痙攣治療、坐位準(zhǔn)備站起訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持和改善、功能性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、感覺(jué)訓(xùn)練、日常生活動(dòng)作訓(xùn)練等。每天2次，每次40 min，6 d為1個(gè)療程，間隔1 d繼續(xù)下1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

治療組在此基礎(chǔ)上，加用中醫(yī)藥綜合康復(fù)方案。中醫(yī)綜合干預(yù)措施包括:中成藥辨證治療和針刺治療。中成藥辨證治療:①氣虛血瘀證，治宜益氣活血，給予偏癱復(fù)原丸(由北京同仁堂制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)9013376，9 g/丸)口服，9 g/次，2 次/d，溫開(kāi)水或溫黃酒送服。②痰瘀阻絡(luò)證，治宜化痰通絡(luò)、活血化瘀，給予華佗再造丸(由廣州奇星藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)9092，8 g/丸)口服，8 g/次，2 次/d，溫開(kāi)水送服，中藥共治療1個(gè)月。針刺2次/d，每次留針20 min，采用平補(bǔ)平瀉手法，每10 min行針1次。6 d為1個(gè)療程，間隔2 d繼續(xù)下1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

5 觀測(cè)指標(biāo)

參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)》［8］。2組治療前、后和治療結(jié)束后1個(gè)月末各評(píng)分1次，共3次;日常生活能力采用改良Barthel指數(shù)判定［9］，2 組治療前、后和治療結(jié)束后1個(gè)月末各評(píng)分1次，共3次。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)》［8］。痊愈:神經(jīng)功能缺損積分減少90%或以上;日常生活能力各項(xiàng)目完全達(dá)到獨(dú)立水平(改良Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)＞95分)。顯效:神經(jīng)功能缺損積分減少46%～89%;日常生活能力和有關(guān)項(xiàng)目顯著提高，基本可以自理(改良Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)為＞60分)。有效:神經(jīng)功能缺損積分減少18% ～45%;日常生活能力和有關(guān)項(xiàng)目有所提高。無(wú)效:神經(jīng)功能缺損積分減少或增加不足18%，或者嚴(yán)重功能缺陷，或者治療后功能獨(dú)立水平較前更差，或者患者死亡。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

8 結(jié)果

8.1 2組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。2組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.66，P＜0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組療效對(duì)比

8.2 2組治療前后臨床神經(jīng)缺損評(píng)分對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后臨床神經(jīng)缺損評(píng)分對(duì)比 ±s

注:與同組治療前對(duì)比，* P＜0.05;與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P＜0.05。

組 別 例數(shù) 治療前 治療后試驗(yàn)組 121 20.23±4.05 16.01±4.37*#對(duì)照組 101 20.51±3.65 17.03±3.63*

8.3 2組治療前后Barthel指數(shù)積分對(duì)比

見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后Barthel指數(shù)積分對(duì)比 ±s

表3 2組治療前后Barthel指數(shù)積分對(duì)比 ±s

注:與同組治療前對(duì)比，* P＜0.05;與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P＜0.05。

組 別 例數(shù) 治療前 治療后試驗(yàn)組 121 42.02±14.60 55.54±15.68*#對(duì)照組 101 44.26±11.73 53.27±11.86*

9 討論

本研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥綜合方案組的神經(jīng)功能及Barthel指數(shù)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，并且在觀察過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及不良事件，表明中醫(yī)藥綜合方案是臨床治療腦卒中社區(qū)康復(fù)的優(yōu)勢(shì)治療方案，中醫(yī)藥綜合方案安全、有效。但在2組所觀察的患者中，尚無(wú)達(dá)痊愈標(biāo)準(zhǔn)者，這可能與進(jìn)入社區(qū)的病例和研究采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，或與治療時(shí)間和觀察時(shí)間較短有關(guān)，因此，中醫(yī)藥綜合方案在腦卒中社區(qū)康復(fù)中的遠(yuǎn)期和全面療效在本研究中未完全體現(xiàn)。有關(guān)研究提示，腦卒中患者的康復(fù)效果尚應(yīng)納入生存質(zhì)量的改善與否，應(yīng)從患者的一般健康、生理功能、社會(huì)功能、軀體疼痛、情感職能、精神健康等各方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，從患者角度來(lái)反映中醫(yī)藥綜合方案在腦卒中社區(qū)康復(fù)中療效。

總之，本研究的結(jié)果初步表明，利用中醫(yī)藥綜合方案治療腦卒中社區(qū)康復(fù)患者，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中康復(fù)的療效評(píng)價(jià)體系，將為確立中醫(yī)藥綜合方案在腦卒中社區(qū)康復(fù)的優(yōu)勢(shì)治療方案提供廣闊的前景。

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