郝 光

(沂水中心醫(yī)院，山東 臨沂 276400)

在臨床工作中，消化道出血患者出血部位的判斷及治療是常見問題。行血管造影發(fā)現(xiàn)出血部位后，再行藥物灌注止血治療往往能夠取得較好的效果;特別是有膽道和胃腸道手術史的患者多因全身情況較差，幾乎不能承受再次手術的打擊，更能體現(xiàn)其止血的優(yōu)越性。2006年7月～2010年6月，我院對消化道出血患者行血管造影藥物灌注治療取得了滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期本院收治消化道出血患者21例，男13例、女8例，年齡15～68歲、平均46.5歲。出血至就診時間12 h～2周。失血量＜500 ml者3例，800～1000 ml者14例，＞1500 ml者4例。其中，16例出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗、煩躁、尿少、面色蒼白、皮膚濕冷等休克表現(xiàn)，心率118～50次/min，血壓90～50/40～30 mmHg，血紅蛋白72～40 g/L。

1.2 方法 在積極抗休克的同時進行血管造影，發(fā)現(xiàn)出血部位，行藥物灌注止血。患者均經(jīng)股動脈穿剌插管，用西門子平板大型血管造影機，分別行選擇及超選擇性腹腔動脈、腹腔干動脈、胃左動脈、腸系膜上動脈及腸系膜下動脈造影;注射造影劑速度為5～10 ml/s，總量為20～25 ml。造影發(fā)現(xiàn)出血后，經(jīng)導管在腸系膜上或膜系膜下動脈內(nèi)緩慢灌注垂體后葉素，灌注用微量注射泵進行，以保持勻速，精確掌握用藥劑量。灌注開始時劑量以0.2 U/min為宜，灌注20～30 min后復查血管造影;如灌注有效則血管管徑明顯收縮，但仍能保持良好的血流進入毛細血管和靜脈，無造影劑外滲。如造影顯示動脈無明顯收縮，出血仍未控制，即可將垂體后葉素增至0.4 U/min，20～30 min后再次復查血管造影。如血管造影確認出血已停止，則以當前量維持灌注12～16 h。如果血管造影及臨床征象表明出血已被控制，即可將垂體后葉素逐漸減量，每6～8 h減少0.1 U/min直至完全停止。如患者血管造影未發(fā)現(xiàn)出血部位，或發(fā)現(xiàn)出血部位藥物灌注止血無效及懷疑惡性腫瘤出血時則考慮行手術治療。

2 結(jié)果

21例中，共發(fā)現(xiàn)血管造影出血陽性患者16例，陽性率76%。16例中，10例行藥物灌注后成功止血(見圖1、圖2、圖3)，其中小腸憩室2例，小腸血管畸形2例，小腸及結(jié)腸炎癥出血各1例，小腸動脈瘤1例，膽腸吻合口出血1例，胰腺癌術后胃腸吻合口出血1例，回盲部血管畸形1例。另6例有4例行灌注治療后仍有出血、2例考慮為小腸和結(jié)腸腫瘤出血而行手術治療。血管造影陰性患者5例，行剖腹探查后，有3例證實為胃腸或膽腸吻合口出血，有2例未發(fā)現(xiàn)明顯出血點。11例行外科手術后，2例為小腸腫瘤，1例為小腸憩室，1例為小腸動靜脈血管畸形、1例為結(jié)腸腫瘤、1例為結(jié)腸息肉，3例為胃腸或膽腸吻合口出血，2例未發(fā)現(xiàn)明顯出血部位。術后有3例因多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

消化道出血血管造影征象有兩類表現(xiàn):一是出血征象，可見有造影劑外溢。本文16例中，有8例可見片狀造影劑在血管外顯示，存在至靜脈晚期，然后逐漸消散或隨著胃腸道的蠕動及消化液的稀釋逐漸變淡;6例可見點狀或線狀造影劑外溢，并恒定地殘存在胃腸黏膜溝內(nèi)。二是病變征象。本文1例發(fā)現(xiàn)結(jié)腸動脈增粗迂曲并見靜脈早顯而診斷為回盲部血管畸形，1例表現(xiàn)為腸系膜上動脈局部血管痙攣的出血間接征象。

圖1 胃十二指腸根部造影劑外溢，血管加壓素灌注后出血消失

圖2 空腸造影劑外溢，血管加壓素灌注術后出血停止

圖3 回盲部造影劑外溢，血管加壓素灌注術后出血停止

臨床研究表明，當出血量大于0.5 ml/min時，即能顯示造影劑外溢，從而達到立即定位、多數(shù)定性的價值，定位準確率高達90%以上［1］。但臨床經(jīng)驗表明，由于受病變性質(zhì)、出血部位、發(fā)病急緩、造影技術等多種因素的影響，消化道出血血管造影的陽性發(fā)現(xiàn)率差異很大［2］。血管造影陽性發(fā)現(xiàn)率不全大致有以下原因:患者在出血靜止期時造影;腸道積氣較多;造影前應用止血藥物，造成血管收縮和暫時性止血;機體處于休克表現(xiàn)，周圍血管嚴重灌注不足等。本研究中有5例為血管造影陰性，其中有2例為腸道積氣較多;有2例為機體處于休克表現(xiàn)，周圍血管嚴重灌注不足;有1例為造影前應用止血藥物，造成血管收縮和暫時性止血。作為灌注止血的血管升壓素，是一種水溶性具有升壓作用的物質(zhì)，來自于垂體后葉，它能使消化道及血管的平滑肌收縮。這種作用不會被腎上腺受體阻斷藥所拮抗［3］。自從發(fā)現(xiàn)血管升壓素以來，由于其具有顯著而持續(xù)減少內(nèi)臟血流的作用，已被推薦為血管內(nèi)注射藥物以治療消化道出血［4］。血管升壓素的作用直接而迅速，灌注開始后20 min即可重復造影確定療效，也可調(diào)節(jié)血管升壓素的劑量以產(chǎn)生不同程度的血管收縮效果，從而達到較機械性栓塞更易控制且可逆的缺血狀態(tài)。在出血的內(nèi)臟血管內(nèi)選擇性灌注血管升壓素，一般劑量達到0.2 U/min就足夠使消化道動脈或黏膜出血停止，且使用安全，很少產(chǎn)生明顯的器官缺血［5］。

選擇性胃左動脈灌注血管升壓素對于胃黏膜出血特別有效，如果出血來自小腸或大腸，那么只需選擇灌注腸系膜上、下動脈即可，而不必超選擇出血部位的血管分支。灌注20 min后血管造影顯示:①被灌注血管管徑中度變細，但仍保留良好向前血流至毛細血管及靜脈期;②出血區(qū)域血管分支仍充盈;③對比劑無進一步外溢。如符合上述標準則保留導管，穿刺點包扎，將患者送至重癥監(jiān)護室密切觀察。導管最好保留并再給予生理鹽水或葡萄糖液保持開通12 h。如果患者臨床癥狀保持穩(wěn)定，那么可以拔除導管;如果血管升壓素劑量減少導致再次出血，改用起始劑量就可以控制出血。絕大多數(shù)患者能較好地耐受按上述劑量經(jīng)動脈灌注的血管升壓素，開始時患者可有腹部絞痛，一般持續(xù)15～30 min，此后就不應有腹痛。如果治療期間患者仍有持續(xù)的腹痛，就必須停止灌注并再次檢查患者的情況。操作時導管應盡量插至或接近出血部位，這樣既可提高止血效果，又可減少縮血管藥物用量。對于腫瘤表面黏膜壞死、腸道血管畸形、炎癥等所致的出血，灌注治療止血效果較好，短期內(nèi)止血率可達82.7%，長期有效率 54.5%［6，7］。但肝、脾、胃腸道動脈較大分支出血，縮血管藥物灌注止血效果較差，幾乎不能完全止血，需手術治療。

［1］王永利，崔世濤，張家興，等.動脈性上消化道出血的急癥介入診療價值和影響因素［J］.介入放射學雜志，2009，6(6) :412.

［2］何以一，張德勝，于長鹿，等.急性消化道出血血管造影與介入治療價值［J］.實用醫(yī)學影像雜志，2005，6(3):169.

［3］王耀普，張凡，郝曉寧，等.選擇性動脈造影對不明原因消化道出血的診斷［J］.實用醫(yī)學影像雜志，2006，7(6):370.

［4］劉駿方，萬智勇，胡金香，等.消化道出血血管造影結(jié)果分析［J］.實用放射學雜志，2001，17(10):743-745.

［5］盧武勝，宋超，張翊文，等.消化道出血的急診治療［J］.實用放射學雜志，2001，17(12):892-894.

［6］馮敢生，凌華，楊建勇，等.24例動脈性消化道出血的選擇性和超選擇性血管造影及介入治療分析［J］.中國實用外科雜志，1996，6(6):334-336.

［7］楊建勇，陳偉.介入放射學臨床實踐［M］.北京:科學出版社，2002:154-164.