郭素蓮，閻宇昕

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475000)

隨著疼痛醫(yī)學(xué)的發(fā)展，超前鎮(zhèn)痛的概念從狹義的切皮前給予鎮(zhèn)痛藥減輕術(shù)后疼痛，發(fā)展為在脊髓發(fā)生痛覺(jué)敏化前給予鎮(zhèn)痛措施，阻止外周傷害性沖動(dòng)向中樞傳遞，使之降至產(chǎn)生中樞敏化閾值以下［1］。2010年1～6月，我們對(duì)50例擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)患者采用氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛，并觀察其對(duì)患者術(shù)后疼痛及IL-2、IL-6、IL-10水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇擇期于全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者100例，均為女性，年齡20～40歲，體質(zhì)量49～70 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。均無(wú)慢性疼痛病史及長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥物史，無(wú)消化道潰瘍及出血病史，無(wú)凝血功能障礙，對(duì)非甾體類(lèi)抗炎藥不過(guò)敏。所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各50例，兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 觀察組術(shù)前30 min緩慢靜注氯諾昔康16 mg，術(shù)畢即刻靜注同等容量的生理鹽水;對(duì)照組術(shù)前30 min靜注同等容量的生理鹽水，術(shù)畢即刻緩慢靜注氯諾昔康16 mg。兩組進(jìn)入手術(shù)室均連接多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、SPO2，麻醉誘導(dǎo)用咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼4 ～6 μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg，氣管插管成功后連接麻醉機(jī)，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO2，麻醉維持用1% ～2%異氟烷、丙泊酚5 mg/(kg·h)泵入，根據(jù)麻醉深度間斷靜注芬太尼0.1 mg、維庫(kù)溴銨4 mg，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。兩組患者術(shù)后均不行自控鎮(zhèn)痛，如靜息狀態(tài)VAS評(píng)分≥5分時(shí)肌注杜冷丁50 mg。

1.3 觀察指標(biāo) ①血清 IL-2、IL-6、IL-10水平:于術(shù)前30 min(T0)、術(shù)畢即刻(T1)及術(shù)后8 h(T2)、24 h(T3)抽取外周靜脈血3 ml離心后取血清，采用放射免疫分析法(北京科美生物技術(shù)有限公司試劑盒)測(cè)定IL-2、IL-6、IL-10水平，實(shí)驗(yàn)步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。②疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS):術(shù)后4、8、12、24 h行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分，0分為無(wú)痛，＜3分為鎮(zhèn)痛優(yōu)良，3～5分為基本滿意，＞5分為鎮(zhèn)痛不滿意，10分為劇烈疼痛。③鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況:記錄術(shù)后24 h首次應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間、比例及平均用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示。采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 IL-2、IL-6、IL-10 水平 見(jiàn)表1。

2.2 VAS評(píng)分 見(jiàn)表2。

2.3 鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用情況 觀察組需使用杜冷丁鎮(zhèn)痛4 例，首次應(yīng)用杜冷丁時(shí)間(4.6 ±0.3)h，用量(50 ±0)mg;對(duì)照組分別為 10 例、(3.5 ±0.5)h、(75 ±0)mg，兩組三指標(biāo)比較P均＜0.05。

3 討論

表1 兩組血清 IL-2、IL-6、IL-10 水平比較(n=50，ng/ml，)

表1 兩組血清 IL-2、IL-6、IL-10 水平比較(n=50，ng/ml，)

注:與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P ＜0.05;與同組 T0比較，△P ＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3觀察組IL-2 12.73± 1.50 7.13± 1.52＊△ 7.89± 2.68＊△ 8.13± 3.99＊△IL-6 0.10 ± 0.00 0.11 ± 0.15* 0.11 ± 0.01＊△ 0.10 ± 0.00*IL-10 121.67 ±51.09 112.89 ±41.93* 136.86 ±16.16＊△ 132.46 ±32.12*對(duì)照組IL-2 12.71± 1.35 9.53± 4.76△ 9.95± 5.12△ 8.96± 3.32△IL-6 0.10 ± 0.05 0.12 ± 0.08 0.15 ± 0.04△ 0.11 ± 0.01 IL-10 121.65 ±51.06 83.89 ±32.36 123.18 ±20.32△112.35 ±12.66

表2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(n=50，分，)

表2 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(n=50，分，)

注:與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01

組別 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組 3.64 ±0.604.12 ±0.62△ 4.51 ±0.66△ 2.61 ±0.58*對(duì)照組3.96 ±0.664.96 ±0.65 5.60 ±0.76 3.12 ±0.68

手術(shù)創(chuàng)傷等傷害性刺激易引起術(shù)后神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)過(guò)度、炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)釋放及不同程度疼痛，影響機(jī)體免疫功能，引起一系列病理生理改變，增加術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率。非甾體類(lèi)抗炎藥可以減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎性介質(zhì)的釋放，減輕神經(jīng)源性水腫，抑制外周和中樞敏化［2］，但對(duì)已產(chǎn)生的前列素樣致痛物質(zhì)無(wú)拮抗作用［3］，對(duì)即時(shí)疼痛無(wú)顯著鎮(zhèn)痛作用，在刺激之前使用才能起到超前鎮(zhèn)痛作用。氯諾昔康是目前臨床應(yīng)用的作用最強(qiáng)的新型非甾體類(lèi)(NSAIDs)藥物［4］，具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用［5］，其鎮(zhèn)痛作用效果與阿片類(lèi)藥相似。氯諾昔康系噻嗪類(lèi)衍生物，主要是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶-2抑制前列素E2和前列素F2，減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕炎癥反應(yīng)［6］，其可抑制脊髓內(nèi)傷害性刺激沖動(dòng)的傳導(dǎo)，激活內(nèi)源性嗎啡的釋放，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用。有研究證明，術(shù)前預(yù)注氯諾昔康可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量，減少阿片類(lèi)藥的用量［7］。Kocaayan 等［8］將 60例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者隨機(jī)分為氯諾昔康組(L組)和替諾昔康組(T組)，分別在術(shù)前靜注超氯諾昔康16 mg和替諾昔康40 mg，觀察拔除氣管導(dǎo)管后疼痛評(píng)分、第一時(shí)間(術(shù)后15 min)嗎啡用量及鎮(zhèn)痛所需嗎啡總量;結(jié)果表明L組術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后4 h內(nèi)嗎啡的總用量及不良反應(yīng)均顯著低于T組。Ong等［4］對(duì)66例行超前鎮(zhèn)痛的患者行隨機(jī)對(duì)照研究，認(rèn)為NSAIDs是超前鎮(zhèn)痛的理想藥物之一。

研究證實(shí)，機(jī)體術(shù)后免疫炎性反應(yīng)與體內(nèi)細(xì)胞因子的變化和失衡有密切關(guān)系。促炎細(xì)胞因子(包括 IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α 等)、抗炎細(xì)胞因子(包括IL-4、IL-10、SIL-2R等)在調(diào)控機(jī)體免疫和炎癥反應(yīng)中起重要作用。IL-2是由輔助T細(xì)胞產(chǎn)生的具有免疫增強(qiáng)作用的免疫調(diào)節(jié)因子，可促進(jìn)T細(xì)胞增殖、誘生LAK細(xì)胞、促進(jìn)B細(xì)胞分泌抗體等作用，并在免疫和中樞神經(jīng)的雙向調(diào)節(jié)中起重要作用，其水平可反應(yīng)機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)。IL-6是具有炎癥介導(dǎo)活性的細(xì)胞因子，是機(jī)體防御機(jī)制和炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì)，也是導(dǎo)致術(shù)后免疫損傷的主要細(xì)胞因子，可促進(jìn)多種免疫細(xì)胞的分化及活化，分泌免疫因子，還參與異常性疼痛的形成及術(shù)后神經(jīng)性和慢性疼痛的發(fā)展，其水平可反映機(jī)體應(yīng)激程度。IL-10由輔助T細(xì)胞(Th2)產(chǎn)生，能抑制單核巨噬細(xì)胞系因子的合成和功能，主要生物活性是起免疫抑制作用，可下調(diào)IL-6和其他促炎性細(xì)胞因子的水平，手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激反應(yīng)后IL-10升高，是機(jī)體對(duì)促炎性細(xì)胞因子大量產(chǎn)生的一種保護(hù)性機(jī)制，有利于促炎、抗炎細(xì)胞因子的平衡，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度，穩(wěn)定機(jī)體免疫功能。本研究觀察組 T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)IL-2、IL-6水平明顯低于對(duì)照組，IL-10水平明顯高于對(duì)照組，P均＜0.05;兩組 T1、T2、T3時(shí)點(diǎn) IL-2 水平明顯低于 T0時(shí)點(diǎn)，T2時(shí)點(diǎn)IL-6、IL-10水平明顯高于T0;觀察組術(shù)后8、12、24 h VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組;觀察組首次應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥時(shí)間明顯早于對(duì)照組，用藥比例及平均用量明顯低于對(duì)照組。提示在傷害性刺激之前預(yù)先使用鎮(zhèn)痛劑，可防止或減輕外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏化，起到超前鎮(zhèn)痛的作用。

綜上所述，氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛能減輕婦科腹腔鏡術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的細(xì)胞免疫功能，有利于術(shù)后恢復(fù)。

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