譚義文，徐軍美，田 毅，田國(guó)剛，黃運(yùn)佰，林賽娟，王 卡

(1中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410011;2中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院)

2010年6月～2011年1月，我們觀察了舒芬太尼對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者圍術(shù)期血清超敏心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平的影響，探討其心肌保護(hù)作用及機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期行心臟瓣膜置換術(shù)患者22例，男13例，女9例;年齡26～53歲，ASAⅡ ～Ⅲ級(jí);體質(zhì)量35～66 kg。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)麻醉藥有異常反應(yīng)，合并嚴(yán)重肝腎疾患、嚴(yán)重心律失?；蛏溲?jǐn)?shù)＜0.4;過度肥胖，并內(nèi)分泌—免疫系統(tǒng)疾病;有心臟手術(shù)史。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各11例，兩組一般資料及病情具有可比性。

1.2 麻醉方法 入室前30 min兩組均肌注咪達(dá)唑侖10 mg、東莨菪堿0.3 mg。入室后監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)、有創(chuàng)橈動(dòng)脈SBP及DBP、血氧飽和度、心電圖、心率。誘導(dǎo)藥為咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 ～1 μg/kg(觀察組)或芬太尼 5 ～10 μg/kg(對(duì)照組)、維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg、依托咪酯 0.15 ～0.3 mg/kg，氣管插管，機(jī)械控制呼吸，維持 PETCO2在35～45 mmHg，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管。麻醉維持:兩組持續(xù)泵入丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，于鋸胸骨時(shí)、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)、停機(jī)時(shí)分別靜注舒芬太尼0.5 ～1 μg/kg(觀察組)或芬太尼 5 ～10 μg/kg(對(duì)照組)，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。肝素化后建立體外循環(huán)(CPB)，淺低溫，體外循環(huán)流量維持于2.2～2.4 L/(min·m2)。CPB 后用血管活性藥(多巴胺、硝酸甘油、異丙腎上腺素)維持循環(huán)穩(wěn)定。

1.3 血清cTnI水平檢測(cè) 別于開胸時(shí)(T1)、主動(dòng)脈開放30 min(T2)、術(shù)畢(T3)及 CPB停機(jī)4 h(T4)、24 h(T5)各時(shí)點(diǎn)抽取靜脈血3 ml分離血清，采用免疫比濁法檢測(cè)超敏cTnI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，方差不齊者行變量變換后再作統(tǒng)計(jì)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組cTnI水平變化見表1。

表1 兩組 cTnI水平變化比較(n=11，μg/ml，)

表1 兩組 cTnI水平變化比較(n=11，μg/ml，)

注:與同組 T1比較，*P＜0.01;與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05，#P ＜0.01

檢測(cè)時(shí)間 觀察組 對(duì)照組T10.0081 ±0.0007 0.0082 ±0.0008 T2 0.7804 ±0.6636* 1.4622 ±1.0393*T3 1.3235 ±1.0715* 2.0944 ±0.8485*T4 2.3370 ±0.8692＊△ 3.2453 ±0.8346*T5 3.0952 ±0.8147*# 4.4451 ±1.2755*

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)中有許多因素可致心肌損害，如心臟切口、機(jī)械牽拉和低溫等，但主要是心肌缺血、缺氧和再灌注損傷使大量心肌細(xì)胞受損、胞膜破裂、肌纖維溶解和cTnI釋放，cTnI是早期反映心肌損傷的敏感指標(biāo)。芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，廣泛用于體外循環(huán)心臟手術(shù)麻醉，具有循環(huán)較為穩(wěn)定、術(shù)后清醒及氣管拔管時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)［1］。研究發(fā)現(xiàn)，芬太尼具有心肌保護(hù)作用，舒芬太尼的心肌保護(hù)作用在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也已被證實(shí)［2，3］。Lessa 等［4］發(fā)現(xiàn)，其心肌保護(hù)作用是模擬缺血預(yù)處理實(shí)現(xiàn)心肌保護(hù)作用，其機(jī)制可能為:①激活δ(特別是δ1)阿片受體，通過心肌G蛋白激活蛋白激酶C(磷脂肌醇信號(hào)途徑)開放K-ATP通道;②與阿片受體相互作用導(dǎo)致腺苷釋放，后者作用于腺苷A1受體，激活蛋白激酶C、抑制氧自由基的產(chǎn)生和減少心肌細(xì)胞鈣超載;③作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞μ阿片受體，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，NO可激活蛋白激酶C，開放K-ATP通道。與芬太尼相比，舒芬太尼是一種高度選擇性的μ阿片受體激動(dòng)劑，同時(shí)作用于δ和κ阿片受體，其效力為芬太尼的7～10倍，脂溶性是芬太尼的2倍。目前認(rèn)為，舒芬太尼的心肌保護(hù)作用機(jī)制與芬太尼相似，亦通過模擬缺血預(yù)處理實(shí)現(xiàn)心肌保護(hù)作用。

本研究?jī)山M T2、T3、T4、T5時(shí)點(diǎn) cTnI水平均明顯高于T1時(shí)點(diǎn)，但觀察組T4、T5時(shí)點(diǎn)cTnI水平明顯低于對(duì)照組，證實(shí)舒芬太尼對(duì)心臟瓣膜置換術(shù)患者心肌早期保護(hù)作用優(yōu)于芬太尼。

［1］譚義文，田國(guó)剛，田毅.等效劑量舒芬太尼和芬太尼用于心臟瓣膜置換術(shù)的效果觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(51):66-67.

［2］Murphy GS，Szokol JW，Marymont JH，et al.Opioids and cardioprotection:the impact of morphine and fentanyl on recovery of ventricular function after cardiopulmonary bypass［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，2007，21(3):474-475.

［3］劉鯤鵬，孫海濤，薛富善，等.舒芬太尼預(yù)處理對(duì)大鼠的延遲性心肌保護(hù)作用量效關(guān)系研究［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2009，29(5):405-408.

［4］Lessa MA，Tibirica E.Pharmacologic evidence for the in-volvement of central and peripheral opioid receptors in the cardio-protective effects of fentanyl［J］.Anesth Analg，2006，103(4):815-821.