胡浩

（陜西省商洛市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 商洛 726000）

腎病綜合征是臨床常見的腎臟疾患，臨床特點(diǎn)是大量蛋白尿、低蛋白血癥、全身水腫和高脂血癥。臨床主要以利尿、消除蛋白尿、保護(hù)腎功能及改善腎臟微循環(huán)等治療為主[1]。大多數(shù)患者療效好，短時(shí)間內(nèi)可消除蛋白尿，預(yù)后好。但其中有相當(dāng)比例患者因大量應(yīng)用利尿劑、大劑量激素等治療，導(dǎo)致血液濃縮出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)，影響治療效果，導(dǎo)致療程延長(zhǎng)，腎病復(fù)發(fā)，最終發(fā)展為難治性腎病。我院于2005～2010年收治腎病綜合征100例，在常規(guī)應(yīng)用激素治療的基礎(chǔ)上，配合應(yīng)用小劑量尿激酶（3～5萬U）靜脈滴注后，療效顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例均為住院患者，其中男性65例，女性35例，年齡 15～65歲，平均41歲，發(fā)病7～30 d，入院后經(jīng)相關(guān)檢查明確診斷為腎病綜合征，其中原發(fā)性腎病綜合征55例，繼發(fā)性腎病綜合征45例，腎功能檢查均正常。

1.2 治療方法 全部患者入院后根據(jù)尿常規(guī)及24 h尿蛋白定量檢查結(jié)果，應(yīng)用地塞米松沖擊治療3 d后，強(qiáng)的松40～60 mg每日一次晨起飯后頓服，同時(shí)配合應(yīng)用尿激酶（3～5萬U）靜脈滴注。10～15 d為1個(gè)療程，連續(xù)應(yīng)用2～5個(gè)療程，以鞏固療效防止復(fù)發(fā)。

1.3 禁忌證 （1）凝血因子缺乏，有出血傾向者；（2）嚴(yán)重高血壓難于控制者；（3）合并有心臟、肝臟疾患者；（4）糖尿病性視網(wǎng)膜病伴出血患者；（5）嚴(yán)重消化道潰瘍病活動(dòng)期患者。

2 結(jié)果

100例患者經(jīng)配合應(yīng)用尿激酶治療后，在尿蛋白定性定量、血脂、血小板數(shù)量、血清白蛋白及水腫程度等方面分析（見表1），治療前與治療后比較，均有明顯差異，患者尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間短，復(fù)發(fā)率低，療效滿意。

表1 尿激酶治療前和治療后結(jié)果比較 （±S）

表1 尿激酶治療前和治療后結(jié)果比較 （±S）

尿蛋白 TG 血小板 血清白項(xiàng)目 水腫 尿蛋白定性定量（g/L）（mmol/L）（×109/L） 蛋白（g/L）治療前 6.0±2.5 3.4±1.2 310±21 +++ +++～++++ 25±10.3治療后 1.2±0.8 1.2±0.2 150±25 － － 35±10.4

3 討論

尿激酶為健康人尿中分離或從人腎組織培養(yǎng)中獲得的一種酶蛋白，臨床主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療。腎病綜合征患者均有高脂血癥，相當(dāng)一部分患者可能有感染、血栓、栓塞等并發(fā)癥存在。治療中常規(guī)應(yīng)用激素及利尿劑后，可能加重血液的高凝狀態(tài)，影響治療效果，導(dǎo)致尿蛋白持續(xù)存在，從而加速了腎小球的硬化程度，導(dǎo)致預(yù)后不良。使其中一部分腎病患者反復(fù)發(fā)作，最終發(fā)展為慢性腎炎尿毒癥。

腎小球是包裹在腎小囊中的一團(tuán)球形的毛細(xì)血管網(wǎng)，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜獨(dú)特。自內(nèi)向外分別有毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、腎小球基底膜和腎小球臟層上皮細(xì)胞，并由這些成分構(gòu)成濾過屏障。其中內(nèi)皮細(xì)胞參與腎小球基底膜有關(guān)成分的合成與修復(fù)，在調(diào)控腎小球內(nèi)凝血、免疫反應(yīng)和炎癥過程中具重要作用，還可結(jié)合凝血因子Ⅸa、Ⅹa，合成與釋放凝血因子Ⅷ；腎小球基底膜是腎小球毛細(xì)血管最重要的支撐物，并維持其完整性和一定的通透性；腎小球臟層上皮細(xì)胞表面的負(fù)電荷是構(gòu)成腎小球?yàn)V過屏障完整性的重要組成部分[2]。腎小球?yàn)V過膜通透性改變是腎病綜合征發(fā)生蛋白尿的基本病因。大量的蛋白尿可促進(jìn)腎小球硬化，加速腎功能的損害。早期患者因大量蛋白尿引起全身水腫，經(jīng)大量應(yīng)用利尿劑或靜滴白蛋白擴(kuò)容利尿后，尿蛋白從尿液中大量丟失，導(dǎo)致機(jī)體不同程度的脫水，血液處于高凝狀態(tài)，使雙腎血流量下降，腎小球?yàn)V過膜兩側(cè)靜水壓代償性升高，蛋白漏出增多，在一定程度上加重了低蛋白血癥（血漿白蛋白＜20 g/L）；腎病綜合征時(shí)有不同程度的血脂異常，尤其是血總膽固醇（Ch）、甘油三酯（TG）及低密度脂蛋白（LDL）等指標(biāo)顯著升高，加重了高凝狀態(tài)，影響了病程及預(yù)后，加速了腎小球的硬化。

腎病綜合征均存在高凝傾向，易致腎靜脈、外周靜脈甚至動(dòng)脈形成血栓，產(chǎn)生栓塞并發(fā)癥。原發(fā)性腎病綜合征高于繼發(fā)性腎病綜合征，確切機(jī)制不清楚。主要與以下因素有關(guān)：（1）凝血因子活性升高；（2）纖維蛋白溶解的抑制；（3）血小板的激活；（4）腎實(shí)質(zhì)的凝血激活[2]。以上因素通過內(nèi)源性及外源性凝血機(jī)制，導(dǎo)致纖維蛋白在腎小球毛細(xì)血管內(nèi)沉積。此外，低白蛋白血癥使血漿內(nèi)水分外滲導(dǎo)致血管內(nèi)脫水、血液濃縮，血黏稠度增高，以及高脂血癥、腎上腺皮質(zhì)激素使用和內(nèi)皮細(xì)胞病變均可加重血栓和栓塞并發(fā)癥。

通過小劑量的尿激酶使用，患者腎小球內(nèi)微循環(huán)障礙得到改善，腎小球的入球動(dòng)脈、出球動(dòng)脈壓力降低，減少了尿中白蛋白的排出。腎小球的毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜、臟層上皮細(xì)胞得到不同程度的修復(fù)，保證了腎小球?yàn)V過屏障對(duì)水及小分子溶質(zhì)的高通透性，阻止了大分子物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞等）的排出，從而真正意義上糾正了低蛋白血癥，使腎病綜合征得到治愈。

[1]蔣季杰,范亞平.現(xiàn)代腎病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.318-328

[2]李學(xué)旺.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1998.336-342