楊德建，劉小聰，張燕林

血液透析是維持終末期腎病患者的主要腎臟替代治療方法之一，血管通路是血液透析患者的生命線［1］。血液透析血管通路血栓形成是一個很重要的臨床問題，占血液透析血管通路失敗原因的80%～85%。該并發(fā)癥增加患者痛苦，也增加醫(yī)務(wù)人員的工作量，如果需要緊急血液透析，這一問題將更加突出［2］。自體動靜脈內(nèi)瘺占我國血液透析長期血管通路的90%以上。血液透析的內(nèi)瘺急性血栓是主要并發(fā)癥之一，對此，最簡單、快速且有效的方法就是對局部血栓進(jìn)行溶栓治療。我們總結(jié)25例次用尿激酶和低分子肝素溶栓的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年2月-2011年1月在我院總院和分院血透室進(jìn)行血液透析的終末期腎病患者20例。男8例，女12例，年齡21～70歲，平均年齡45歲。原發(fā)病:糖尿病腎病10例，高血壓腎病5例，狼瘡性腎炎2例，慢性腎炎3例。所有病例均為自體動靜脈內(nèi)瘺，經(jīng)聽診內(nèi)瘺雜音消失，血管彩色超聲確定內(nèi)瘺血栓形成。時間最短3 h，最長72 h。并比較溶栓前后 APTT、PT、凝血酶時間、纖維蛋白原等。

1.2 方法 患者坐位或平臥位，內(nèi)瘺側(cè)上肢平放消毒巾上，前臂遠(yuǎn)端上止血帶。溶栓過程分三個步驟:第一步:尿激酶25萬U加入生理鹽水注射液20 mL稀釋并搖勻，用7號針頭連接20 mL注射器，在5 min內(nèi)感覺無阻力的情況下從內(nèi)瘺堵塞端緩慢推注完尿激酶稀釋液;第二步:低分子肝素(法安明)5 000 U靜推2 min內(nèi)完成;第三步:用尿激酶25萬U加入生理鹽水注射液20 mL，在30 min內(nèi)泵推完成，之后再觀察30 min，主要觀察患者生命體征，注意有無過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)出現(xiàn)，松開止血帶是否有內(nèi)瘺雜音。無不良反應(yīng)出現(xiàn)的患者第二天以同樣方法第2次溶栓。分析比較溶栓前后APTT、PT、凝血酶時間、纖維蛋白原的變化。溶栓效果判定，經(jīng)分3次注入小劑量尿激酶和低分子肝素進(jìn)行溶栓，松開血帶有內(nèi)瘺雜音，彩色超聲確定內(nèi)瘺血流量良好表示通暢，以瘺管通暢后至少完成一次正常透析，血流量＞200 mL/min為治療成功。否則，提示溶栓失敗。

2 結(jié)果

20例血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺血栓進(jìn)行溶栓25例次，成功21例次，失敗4例次，成功率達(dá)84%，未見不良反應(yīng)。4例失敗患者中內(nèi)瘺栓塞的時間均超過48 h，同時其原發(fā)病為糖尿病患者3例，高血壓腎病1例。失敗原因可能與血栓形成時間較長和原發(fā)病有關(guān)。溶栓前后APTT、PT、TT、FIB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

表1 溶栓前后APTT、PT、TT、FIB比較

3 討論

血液透析是腎衰終末期患者主要的腎臟替代治療方法之一。建立一條有效的血管通路是血液透析順利進(jìn)行的前提［3-4］，動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線。如何保護(hù)內(nèi)瘺，延長內(nèi)瘺的使用壽命，一直是血透室醫(yī)務(wù)人員的研究方向［5-8］。而影響動靜脈內(nèi)瘺正常使用的主要因素之一是血栓形成。此時，最簡便、有效、可行的方法就是對動靜脈動內(nèi)瘺血栓進(jìn)行溶栓處理，使閉塞血管通路再通暢，血流充足，達(dá)到有效透析。國內(nèi)研究表明［9-10］，尿激酶溶栓治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成是安全有效的，成功率為89.5%，治療后患者肝腎功能、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白原及血壓與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無一例患者發(fā)生出血等其他并發(fā)癥。目前認(rèn)為尿激酶溶解血液透析通路血栓成功率及長期通暢率較高，尿激酶局部輸注治療內(nèi)瘺血栓形成，不良反應(yīng)少，可作為首選的治療措施。自體動靜脈內(nèi)瘺藥物溶栓(尿激酶)聯(lián)合氣囊血管成形術(shù)治療自體內(nèi)瘺的即刻成功率為94%。Liang等報道其成功率達(dá)93%，一年初初級開放率為70%。Haage等做81例動靜脈內(nèi)瘺血栓的經(jīng)皮藥物溶栓治療，88.9%恢復(fù)血流，一年初級開放率為26%，一年次級開放率為51%［11］。本研究對25例次動靜脈內(nèi)瘺血栓的患者進(jìn)行溶栓，21例溶栓成功，4例失敗，成功率84%，未出現(xiàn)明顯的副作用，表明尿激酶溶栓治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成安全有效。4例失敗患者中內(nèi)瘺栓塞的時間均超過48 h，同時其原發(fā)病為糖尿病患者3例，高血壓腎病1例。失敗原因可能與血栓形成時間較長和原發(fā)病有關(guān)。

總之，本文通過對20例血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺血栓進(jìn)行溶栓25例次，成功率84%，避免了切開取栓或重新造瘺給患者帶來的痛苦及經(jīng)濟(jì)損失。成功率較相關(guān)報道低5%左右，可能與本組的原發(fā)病(以糖尿病腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎炎為主)有關(guān)。本組方法操作上技術(shù)簡單、方便，成功率較高，不良反應(yīng)少，患者容易接受，為血液透析患者立即開通了血管通路，使透析順利進(jìn)行。本組病例數(shù)少，需進(jìn)一步累積病例，長期應(yīng)用有待觀察和研究。

:

［1］NKF-K/DOQI Clinical practice guidelines for vascular access［J］.Am J Kidney Dis，2006，48(1):248-273.

［2］葉朝陽.血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用［M］.上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2010:224-226.

［3］馬杰飛，徐欣.血液透析血管通路的建立［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2008，15(4):576-578.

［4］李星，陳瑛.老年患者血液透析常見臨床問題分析［J］.中國醫(yī)藥，2009，4(10):831-832.

［5］杜春玲.維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺失功的原因分析及護(hù)理［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(10):1832-1834.

［6］Mercado C，Salman L，Krishnamurthy G，et al.Early and late fistula failure［J］.Clin Nephrol，2008，69(2):77-83.

［7］林金秤，楊小麗，湯顯湖.阿司匹林預(yù)防糖尿病腎病患者動靜脈內(nèi)瘺栓塞的療效［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(3):497-498.

［8］馬淑芬，林莉.血液透析146例動靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理體會［J］.中國醫(yī)藥，2010，5(10):957-958.

［9］戎殳，葉朝陽，張斌，等.尿激酶在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓形成治療中的應(yīng)用［J］.中國綜合臨床，2005，21:322-323.

［10］宋巖，李冀軍，張壹言，等.局部尿激酶溶栓治療血透患者動靜脈內(nèi)瘺血栓療效及治療方案探討［J］.中國血液凈化雜志，2007，6(11):597-600.

［11］Schon D，Mishler R.Salvage of occluded autologous arteriovenous fistulae［J］.Am J Kidney Dis，2000，36(4):804-810.