王 華，吳保敏，于一兵

難治性癲癎一直是神經(jīng)科醫(yī)生所面臨的難題之一，如何通過合理用藥而達(dá)到更好的療效，有效改善患者預(yù)后、提高生命質(zhì)量是比較棘手的問題［1-2］。隨著新一代抗癲癎藥物的問世，近年來，難治性癲癎患兒治療有效率有所提高，為廣大癲癎患兒及其家屬和臨床醫(yī)生帶來新的希望。2007年6月-2008年3月，我們使用左乙拉西坦添加治療癲癎患兒34例，收到較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年6月至2008年3月我院小兒神經(jīng)內(nèi)科門診和病房收治并進(jìn)行門診隨訪的患兒34例，完全符合1981年國(guó)際抗癲癎聯(lián)盟中部分性發(fā)作與全身性發(fā)作的定義，已用過1種或2種以上基礎(chǔ)抗癲癎藥物(如妥泰、丙戊酸鈉、卡馬西平、氯硝西泮等)，但未獲得良好的控制，每月仍有1次以上發(fā)作者。所有患兒都經(jīng)過腦電圖、動(dòng)態(tài)腦電圖、頭部CT或MRI檢查，排除顱內(nèi)占位性病變、血管畸形或其他進(jìn)行性疾病者。病人一般情況見表1、表2。

表1 癲癎患兒的一般特征(例)

1.2 方法 (1)原有服用的AEDs種類和劑量不變，加用左乙拉西坦，開始劑量5 mg/(kg·d)或10 mg/(kg·d)，逐漸增加劑量至 50 mg/(k·d)，每天分2次口服，最大劑量不超過50 mg/(k·d)。添加左乙拉西坦前，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和其他合并用藥的血藥濃度。開始治療后，每月隨診1次，進(jìn)行一般體檢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及血常規(guī)、肝功能、AEDs血藥濃度檢測(cè)，同時(shí)記錄癲癎發(fā)作次數(shù)及不良反應(yīng)，總計(jì)隨診觀察6個(gè)月;(2)療效判定:以治療前癲癎發(fā)作頻率作為基礎(chǔ)，比較左乙拉西坦添加前后同期內(nèi)發(fā)作次數(shù)，發(fā)作頻率減少≥75%為顯效;發(fā)作頻率減少≥50%為有效;發(fā)作頻率減少＜50%為無效。

2 結(jié)果

2.1 癲癎患兒一般情況 所有入組患兒的臨床特征見表1。

2.2 癲癎患兒合并用藥情況 所有入組患兒的臨床合并用藥情況見表2。

表2 難治性癲癎患兒合并用藥情況

2.3 患兒癲癎難易程度分析 見表3。

表3 難治性癲癎患兒難易程度統(tǒng)計(jì)

2.4 左乙拉西坦治療不同難易程度癲癎患兒療效分析 如表4、表5所示，不同難易程度癲癎患兒左乙拉西坦治療療效不同，程度越難，療效越差。

2.5 各型癲癎左乙拉西坦治療療效對(duì)比 我們對(duì)不同臨床發(fā)作類型癲癎患兒的治療效果進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示:左乙拉西坦治療療效以簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、部分性繼發(fā)全面發(fā)作、肌陣攣為好。

表4 左乙拉西坦治療不同難易程度癲癎患兒療效分析

2.6 藥物不良反應(yīng) 本組病例中退出2例，1例雖然臨床無發(fā)作，但患兒困倦難忍，不能維持正常學(xué)習(xí);1例用藥5 d后周身出現(xiàn)少許出血點(diǎn)，外周血血小板數(shù)處于正常低值而停藥。另外，2例患兒出現(xiàn)易激動(dòng)、攻擊性強(qiáng);2例頭暈;除2例退出外，其他患兒繼續(xù)維持原量用藥1～2個(gè)月后自然消失。

表5 左乙拉西坦添加治療各型癲癎患兒療效分析

3 討論

左乙拉西坦(Lev)是一類新型抗癲癎藥物，確切作用機(jī)制尚不清楚。目前發(fā)現(xiàn)，其可能的作用機(jī)制與現(xiàn)有的其他AEDs不同，其主要的結(jié)合位點(diǎn)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)突觸囊泡SVA2蛋白。Lev具有理想的藥動(dòng)學(xué)特征，該藥不經(jīng)過肝臟代謝，也不誘導(dǎo)細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)，98%以原型經(jīng)腎臟從尿液中排除，另有小部分以非活性代謝產(chǎn)物形式被排出。由于其血漿蛋白結(jié)合率低，且不誘導(dǎo)肝酶系統(tǒng)，與其他藥物間幾乎無相互作用，保證了Lev安全性、耐受性良好。

自從Lev進(jìn)入市場(chǎng)以來，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其臨床應(yīng)用進(jìn)行了廣泛觀察與研究。Shovron等［3］的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Lev添加治療成人難治性部分性癲癎發(fā)作的反應(yīng)率為31.6%，高于安慰劑組(P＜0.001)。而吳洵昳等［4］將 43例確診有癲癎部分性發(fā)作的成年患者隨機(jī)分為L(zhǎng)ev治療組與安慰劑組，Lev治療16周后，比較兩組的有效率和不良反應(yīng)，并對(duì)兩組癲癎患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)定，所有患者在轉(zhuǎn)入Lev開放性治療6個(gè)月后再次進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，16周治療期末Lev組癲癎部分性發(fā)作的治療有效率明顯高于安慰劑組，兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率相似。本組治療有效率結(jié)果高于既往類似研究，推測(cè)可能是由于本組用藥目標(biāo)劑量(3g/d)高于其他幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)所致。本組研究結(jié)果也顯示，Lev治療1個(gè)月時(shí)，臨床無發(fā)作率為3.12%，顯效率為44.1%;Lev治療2個(gè)月時(shí)，臨床無發(fā)作率與1個(gè)月大致相同，但顯效率有所提高;3個(gè)月時(shí)臨床無發(fā)作率為35.29%，顯效率為70.56%;6個(gè)月時(shí)二者分別為44.11%和67.64%。本組研究結(jié)果還顯示，患兒合并用藥越多，難易系數(shù)越高，治療效果越差。Lev對(duì)肌陣攣發(fā)作、簡(jiǎn)單部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作療效更佳。

本組病例添加Lev的啟示劑量為5～10 mg/(kg·d)，分2次口服，達(dá)到臨床無發(fā)作時(shí)，藥物劑量為10～50 mg/(kg·d)，在此劑量范圍內(nèi)，有的患者無發(fā)作，有的部分顯效，有的無效，甚至加重，說明Lev的有效量存在個(gè)體差異，劑量的增加不一定與療效成正相關(guān)。臨床治療過程中應(yīng)注意個(gè)體化進(jìn)行治療。

所有患兒添加Lev后出現(xiàn)不良反應(yīng)較少，主要包括頭暈、煩躁、焦慮、嗜睡等，程度較輕，1～2個(gè)月后未經(jīng)過特殊處理自然消失，但1例患兒添加Lev后5 d周身出現(xiàn)小出血點(diǎn)，復(fù)查血常規(guī)示血小板在正常低值，提示正規(guī)用藥，用藥前、后定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，密切觀察臨床并且十分必要。當(dāng)然，本組病例觀察時(shí)間較短，難以確定藥物引起的常見與不常見的所有不良反應(yīng)，故需長(zhǎng)期追蹤觀察。

［1］馬愛梅.多藥轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白參與難治性癲癎耐藥機(jī)別的研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2010，5(7):679-680.

［2］熊久蘭，闞鳳杰，馮亮飛.托吡酯治療晚發(fā)性難治性癲疒間30例［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2007，2(10):633.

［3］Shovron SD，Lwenthal A，Janz D，et al.Multicenter doubleblind，randomized，placebo-controlled trial of levetiracetams as add-on therapy in patients with refractory partial seizures.European levetiracetam study group［J］.Epilepsia，2000，41(9):1179-1186.

［4］吳洵昳，洪震，朱國(guó)行，等.左乙拉西坦添加治療對(duì)難治性部分性癲癎患者生活質(zhì)量影響的研究［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2007，15(6):609-613.