劉婉嫣 馬維輝 王海峰

（吉林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，吉林 吉林 132011）

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率及病死率均較高，易造成患者脫機困難，延長住院時間，嚴重者威及生命。本研究通過應用超聲霧化吸入免煎中藥治療VAP，探索其作用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年5月至2010年12月收入吉林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院綜合ICU病房并診斷為VAP的60例患者，平均年齡（70.2±16.3）歲，其中男44人，女16人。隨機分為治療組和對照組，各30例。治療組患者平均年齡為（70.5±8.6）歲，對照組患者平均年齡為（70.4±9.3）歲，組間差異無顯著性（P ＞0.05）。

1.2 納入標準

①經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管、氣管切開行機械通氣≥48h。②機械通氣前已有肺部感染或機械通氣過程中未出現(xiàn)肺部感染的患者排除。

1.3 診斷標準

1.3.1 臨床診斷標準接受機械通氣治療48h后并符合下列條件者：①插管48h后發(fā)熱、膿性痰或氣管、支氣管分泌物涂片染色可見細菌；②外周血白細胞總數(shù)升高大于10×109/L或較原先增加25%；③肺泡動脈氧分壓差升高；④X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的侵潤陰影或原有侵潤陰影擴大；⑤氣管吸出物定量培養(yǎng)陽性，菌落計數(shù)＞106/mL，若痰培養(yǎng)作為細菌學檢驗標本，則必須低倍鏡視野下白細胞＞25個，鱗狀上皮細胞＜10個。

1.3.2 臨床肺部感染評分標準

臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）標準有助于對VAP進行量化診斷，主要從體溫、外周血白細胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和氣道分泌物半定量培養(yǎng)結(jié)果等6個方面綜合診斷VAP，總分12分，一般以CPIS＞6分作為診斷閾值。

1.4 治療方法

將入選病例隨機分為治療組（常規(guī)治療+超聲霧化吸入免煎中藥，主要成分為紅花10g、丹參10g、川芎12g、當歸10g、赤芍10g等，日二次。）和對照組（常規(guī)治療組，包括抗感染、臟器功能支持、血液凈化、保護胃黏膜、營養(yǎng)支持及對癥治療）。兩組患者分別留取2次支氣管深部痰液做細菌培養(yǎng)，然后根據(jù)當?shù)氐募毦退幥闆r以及患者因素確定經(jīng)驗性抗生素治療。多采用單藥治療，如細菌的耐藥率很高，采用聯(lián)合用藥。待痰細菌培養(yǎng)結(jié)果出來后，再改用窄譜針對性強的抗生素治療。對于接受適當?shù)某跏冀?jīng)驗性抗生素治療的呼吸機相關(guān)性肺炎患者，使用抗生素的療程為8d，然后根據(jù)臨床療效停用抗生素。

1.5 觀察指標

分別記錄兩組的APACHEⅡ評分、機械通氣治療天數(shù)、ICU住院天數(shù)、氧合指數(shù)、血氣分析、呼吸頻率、氣道峰壓，并進行統(tǒng)計分析，比較兩組間的結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS11l.5統(tǒng)計軟件進行分析，所有檢測數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示。采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 療效分析

兩組患者結(jié)果指標判定比較 治療組ICU住院天數(shù)、呼吸頻率明顯低于對照組，氧合指數(shù)明顯高于對照組，見表1?？梢哉J為中藥霧化吸入聯(lián)合抗生素治療VAP療效優(yōu)于對照組。

表1 兩組患者各項指標的比較

3 討 論

呼吸機相關(guān)性肺炎指開始機械通氣48h后出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染。根據(jù)患者人群不同，VAP的患病率為6～52%，病死率為24%～76%。根據(jù)發(fā)病時間，分為早發(fā)性VAP和晚發(fā)性VAP。早發(fā)性VAP是指機械通氣后48h到5d內(nèi)發(fā)生的VAP，多由敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌和敏感的腸道革蘭陰性桿菌 （如大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌、變形桿菌和黏質(zhì)沙雷桿菌）引起的感染。晚發(fā)性VAP是指機械通氣時間≥5d發(fā)生的VAP，很可能是多重耐藥細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶的肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食假單胞菌以及MRSA等，免疫抑制患者還需要考慮嗜肺軍團菌感染可能。

呼吸機相關(guān)性肺炎的治療最主要是針對性地選擇和使用對病原菌有效的抗菌藥物。在應用抗生素治療前，應該留取樣本做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，同時應立即開始經(jīng)驗性選擇抗生素治療，并考慮患者的基礎(chǔ)情況、既往使用抗生素的情況及此次住院在懷疑VAP前，使用抗生素的情況以及懷疑VAP時MV的時間等。中藥超聲波霧化吸入，隨呼吸機輔助通氣到達終末支氣管和肺泡中，吸收速度快，面積大，使局部藥物濃度增高，起效快目標更準確，全身毒副作用輕，能濕化干燥的氣道，有利于痰液排出，暢通氣道[1,2]。與空白對照組比較進行臨床觀察，研究證明超聲霧化吸入免煎中藥可以提高呼吸機相關(guān)性肺炎患者的治療療效，縮短患者應用抗菌素的時程，改善機械通氣功能，改善應用呼吸機輔助呼吸患者的預后，提高生存率，降低病死率。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組患者的呼吸頻率及機械通氣時的氣道峰壓明顯低于對照組（P＜0.05），證明應用超聲霧化吸入免煎中藥輔助治療對機械通氣患者Paw和R有良性影響，且治療組與對照組比較明顯縮短了ICU住院天數(shù)，說明超聲霧化吸入免煎中藥還可以改善痰液黏稠、促進排痰等，有利于VAP治療的藥理作用外，還可以間接減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

中醫(yī)認為肺部感染患者是在陰陽氣血虛損的基礎(chǔ)上出現(xiàn)氣血痰濕郁滯，蘊而化熱所致，中藥紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸等具有活血化瘀，疏通經(jīng)絡，消散毒邪的作用。

綜上所述，針對患者病情合理選用抗生素，加強重癥患者的營養(yǎng)支持、積極維護內(nèi)環(huán)境平衡，配合使用中藥霧化吸入免煎治療VAP可取得良好的療效，是治療呼吸機相關(guān)性肺炎值得臨床推廣的一種方法。

[1]萬獻堯.呼吸機相關(guān)性肺炎診治進展[J].醫(yī)師進修雜志,2003,26(10):3-5.

[2]虞燕波,段美麗,李昂,等.呼吸機相關(guān)性肺炎診療進展[J].中國全科醫(yī)學,2007,10(1):72-74.