樸青虎

吉林省琿春市醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 琿春 133300

老年肺炎與一般青壯年肺炎有所不同，茲就我院2003年1月～2007年6月收治的60歲以上老年肺炎120例，采用中西醫(yī)結(jié)合治療取得比較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 觀察組120例，對照組120例，根據(jù)第6版內(nèi)科學高等教育教材肺炎診斷標準為基準，將60歲以上老年患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組：男性73例，女性47例，平均歲數(shù)71.3歲;對照組：男性71例，女性49例，平均歲數(shù)70.2歲。為了便于觀察，除外嚴重的糖尿病、心衰、呼吸衰竭、冠心病、高血壓病、肝腎功能不全患者。

1.2 方法

觀察組、對照組均選擇性應(yīng)用青霉素類、頭孢類、喹諾酮類抗菌藥，有過敏者用安曲南、泰能、紅霉素類、氨基甙類。

觀察組 在以上用藥基礎(chǔ)上加用中藥麻杏石甘湯加減，麻黃6～9g、石膏20～50g，痰熱壅肺者加葶荔子、枇杷葉各10～20g，咳嗽痰黃加用瓜蔞、川貝母，咳嗽發(fā)熱者重用石膏，氣陰兩虧、痰熱未清者加用麥冬法半夏、沙參、黨參、茯苓、桑葉、天花粉，陽氣欲脫者加紅參、附片、麥冬、五味子、龍骨、牡蠣等。每日1劑，7天為1療程。

1.3 療效觀察 治愈：臨床癥狀消失，體溫正常，肺腑羅音消失，X線復(fù)查，肺腑病灶吸收，血象恢復(fù)正常。未愈：癥狀為改善、病情無改善或惡化者。

2 治療結(jié)果

兩組治療效果見表1。

表1 兩組治療效果［n(%)]

根據(jù)以上圖表上看，觀察組3周內(nèi)治愈率52.5%，3～5周內(nèi)治愈率35.8%，5周以上未愈者11.7%，總治愈率88.3%，平均病程23.6天;對照組周內(nèi)治愈率38.3%，3～5周內(nèi)治愈率44.2%，5周以上未愈者17.5%，總治愈率82.5%，平均病程28.6天。觀察組和對照組相比較觀察組優(yōu)于對照組，病程明顯縮短，兩組總治愈率比較差異顯著意義 (P＜0.05)。

3 討論

老年肺炎是較常見的疾病之一，其發(fā)病率是年輕人的兩倍［1]。老年人由于及體液免疫功能降低，呼吸道局部免疫球蛋白A分泌減少，巨噬細胞吞噬能力減低，呼吸道纖毛運功能力減低，消除呼吸道分泌物能力下降，造成呼吸道分泌物聚集，老年人局部喉反射降低，容易發(fā)生誤吸，以及合并基礎(chǔ)疾病多等因素是造成老年人肺炎發(fā)病率高的原因。本組資料中，老年肺炎患者的臨床癥狀多不典型，起病較隱匿者占40.3%，患者無明顯呼吸道癥狀，即表現(xiàn)為精神萎靡，意識障礙等精神癥狀及惡心、嘔吐，此外，部分原有慢性支氣管炎、肺氣腫等基礎(chǔ)疾病的患者，肺部感染引起的呼吸道的初發(fā)癥狀常不被重視，以及部分原有心、腦血管疾病患者合并肺部感染，原有基礎(chǔ)疾病惡化，癥狀體征重疊，都是造成老年人肺炎漏診、誤診的原因。

老年人肺部感染的輔助檢查結(jié)果不典型。本組資料中，僅約38.7%的患者外周白細胞總數(shù)增高，但約95.8%患者的中性粒細胞百分比升高，且有21.8%的患者白細胞中出現(xiàn)核左移及中毒顆粒，老年人中性粒細胞百分比升高可提示細菌感染可能。

本組臨床研究中，痰培養(yǎng)主要為G－菌，研究中患者痰培養(yǎng)陽性率較低 (31.3%)，據(jù)文獻報道住院老人中陽性率約(23～400)%，與國內(nèi)文獻報道一致，考慮是由于老年患者體弱，排痰能力降低或咳嗽無力，或意識障礙無法留取標本，或留痰不規(guī)范以及多次住院反復(fù)用藥等因素有關(guān)。此外，由于老年人自身免疫力減低，長期住院應(yīng)用抗生素等原因有關(guān)。

由于臨床癥狀、體征不典型，胸部X線片或肺CT成為診斷老年人肺部感染最直接的證據(jù)。由于老年人終末細支氣管彈性減弱，黏膜、腺體萎縮使氣道管腔狹窄，氣道分泌物不易排除等原因，使得老年人肺部陰影多為支氣管肺炎，胸部X線片或CT表現(xiàn)為沿肺紋理分布的不規(guī)則的斑片狀、點狀或云絮狀密度增高影，而典型的大葉性肺炎的肺實變性較少見。

在老年肺炎治療過程中中醫(yī)理論認為有四種分型：(1)正氣不足、痰熱戀肺型，證見有熱或始發(fā)熱后無熱，咳嗽痰黃或粘痰中帶血，血色鮮紅，胸悶或胸痛，短氣乏力，納減神疲，舌質(zhì)紅，苔黃、脈滑數(shù)。治療應(yīng)細辨虛實，以定正邪者為主。方用生脈散加黃芪、瓜蔞、橘紅、貝母、枳實、竹茹、膽南星等。若痰熱為主，耗傷正氣者，則宜清熱化痰。佐以益肺。方用清氣化痰加黃芪、元參、麥冬等。(2)邪熱久羈、氣陰兩虛型，證見形體瘦弱，午后低熱，干咳無痰，咳則汗出，動則氣喘，舌質(zhì)嫩紅無苔，脈細數(shù)。治宜養(yǎng)陰益氣，方選生脈散、養(yǎng)陰清肺湯加減。(3)脾肺兩虛、痰濁阻肺型，證見形寒無熱，咳嗽痰多色白，短氣乏力，納呆便溏，舌質(zhì)胖，苔白膩，脈滑數(shù)。治宜健脾燥濕化痰。方選六君子湯加味。若見形寒肢冷，咳嗽氣逆，小便頻數(shù)等腎陽不足者加補骨脂、胡桃肉等溫腎納氣。(4)痰瘀互結(jié)、組于肺絡(luò)型，證見咳嗽不已，咯痰鐵色或帶血絲，胸痛不移，痛如針刺，舌苔薄或質(zhì)有紫氣，脈滑或澀。治宜活血化瘀，消痰散結(jié)，方選復(fù)元活血湯加減。