董靜毅 阮緒廣 程平瑞 梁健華 林麗田 何仲賢

急診闌尾炎行開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，常用硬膜外麻醉，術(shù)中患者多有精神緊張和牽拉反應(yīng)。為減輕其不良反應(yīng)，常需輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。本臨床研究觀察咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼用于硬膜外麻醉下開(kāi)腹闌尾切除術(shù)，與傳統(tǒng)的氟哌利多復(fù)合芬太尼比較其臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇急診闌尾切除手術(shù)50例。其中男性25例，女性25例，年齡20～45歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前凝血功能檢查正常，隨機(jī)分成MF組:咪唑安定復(fù)合芬太尼組(n=25);DF組:氟哌利多復(fù)合芬太尼組(n=25)。

1.2 麻醉方法 患者不用術(shù)前藥，入室常規(guī)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)心電(EKG)、收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。上肢靜脈開(kāi)放，靜脈滴注乳酸林格液5～10 ml/(kg·h)。選擇T12～L1硬膜外穿刺置管，局麻藥為2%利卡多因3 ml+0.75%羅哌卡因10～13 ml，麻醉平面控制在T6-L3。切皮前MF組靜脈緩慢注入咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg和芬太尼1.0 μg/kg，DF組注入氟哌利多50 μg/kg和芬太尼1.0 μg/kg。在手術(shù)過(guò)程中，所有患者均面罩吸氧3 L/min。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 牽拉反應(yīng)觀察 牽拉腹膜與內(nèi)臟均無(wú)反應(yīng)為0級(jí);輕度惡心、無(wú)體動(dòng)無(wú)嘔吐為1級(jí);惡心癥狀明顯，體動(dòng)、有或無(wú)嘔吐為2級(jí);牽拉痛顯著，鼓腸現(xiàn)象不易回納為3級(jí)。

1.3.2 評(píng)估鎮(zhèn)靜程度，根據(jù)警覺(jué)/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評(píng)分［1］:5分，能正常呼名并有反應(yīng);4分，正常呼名反應(yīng)冷漠;3分，大聲呼名才有反應(yīng);2分，只能推動(dòng)有反應(yīng);1分，推動(dòng)無(wú)反應(yīng)。

1.3.3 遺忘評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):不會(huì)產(chǎn)生遺忘(Ⅰ級(jí));不完全遺忘(Ⅱ級(jí));完全遺忘(Ⅲ級(jí))。

1.3.4 記錄不良反應(yīng)的發(fā)生如低血壓、呼吸抑制等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MF組患者術(shù)中牽拉反應(yīng)輕微，能更好地抑制術(shù)中牽拉反應(yīng)(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中牽拉反應(yīng)例數(shù)(n=25)

2.2 MF組患者術(shù)中不同時(shí)刻點(diǎn)警覺(jué)/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評(píng)分低于DF組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中不同時(shí)刻點(diǎn)OAA/S評(píng)分(n=25)

表3 兩組患者術(shù)中遺忘率情況(n=25)

2.3 MF組患者術(shù)中遺忘率高于DF組(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者年齡、性別及體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)中收縮壓(SP)、舒張壓(DP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SP02)等參數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生如低血壓、呼吸抑制等無(wú)明顯差異。

3 討論

由于闌尾根部有T4以下交感和來(lái)自脊髓背核的迷走神經(jīng)支配，闌尾切除術(shù)采用硬膜外麻醉難以消除牽拉反應(yīng)［2］，加之急診手術(shù)患者緊張和腹部疼痛，術(shù)中醫(yī)務(wù)人員的言語(yǔ)交談，器械操作的聲音也會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定程度上的精神刺激。為消除這些不良因素，在手術(shù)期需輔助靜脈藥物來(lái)保證良好的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果。氟哌利多復(fù)合芬太尼是一種常用的藥物組合，取得了一定的效果，但乃不盡理想。本研究結(jié)果顯示，氟哌利多復(fù)合芬太尼組，鎮(zhèn)靜程度不足，仍有惡心嘔吐、牽拉痛等不良反應(yīng)。

咪達(dá)唑侖是一種水溶性苯二氮卓類藥，通過(guò)對(duì)GABA調(diào)節(jié)蛋白的抑制，增強(qiáng)GABA的作用，有抗焦慮、催眠、抗驚厥、肌松和順行性遺忘等作用，還可增強(qiáng)其他麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用［3］有資料顯示它與芬太尼復(fù)合使用可顯著減輕交感神經(jīng)的興奮反應(yīng)，對(duì)呼吸循環(huán)的影響較其他麻醉藥物輕微，副作用較小，惡心嘔吐發(fā)生率較低。而作為硬膜外穿刺前的靜脈注射可以起到穩(wěn)定血壓與心率，減輕患者的焦慮感，并具有順行性遺忘的作用［4］。在本研究中表明，咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼用于硬膜外麻醉腹部手術(shù)，可以緩解交感神經(jīng)興奮反應(yīng)，能提供適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜程度，并能夠基本消除因內(nèi)臟牽拉而產(chǎn)生的反應(yīng)反射，呼吸循環(huán)的抑制少見(jiàn)。

對(duì)于遺忘的程度上可以分為自行回憶和經(jīng)過(guò)提示后回憶稱之為不全遺忘;經(jīng)過(guò)提示后也不能回憶的稱為完全遺忘。本研究中MF組術(shù)中的OAA/S評(píng)分明顯低于DF組，在手術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，MD組中85%的患者存在完全遺忘，其余均為不完全遺忘。有資料表明當(dāng)咪達(dá)挫侖用量達(dá)0.045 mg/kg時(shí)，產(chǎn)生的遺忘作用最為明顯。由于本組選擇的病例都是年輕病例，雖然有資料顯示咪達(dá)唑侖在70歲以上的老年人應(yīng)用也是安全的［5］，但老年人的耐受力比較低，用于老年人有待于進(jìn)一步探討。

總之，咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼用于硬膜外麻醉腹部手術(shù)，鎮(zhèn)靜、遺忘和抗?fàn)坷Ч黠@，是一種安全可靠的硬膜外麻醉輔助用藥。

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