孫慶山 林永杰 張凱 石恩東 侯訓(xùn)凱 王國(guó)偉 王鵬 蘇文珍

股骨粗隆間骨折是較為常見(jiàn)的髖部骨折疾病，多見(jiàn)于65～80歲的老人，且預(yù)后較好，而患者對(duì)生活質(zhì)量的追求，目前均主張積極治療，以期盡快恢復(fù)功能活動(dòng)，減少并發(fā)癥。我科2006年7月至2010年3月應(yīng)用短重建髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間骨折56例，手術(shù)耗時(shí)短，出血少，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者56例，男27例，女29例，平均年齡73.6歲(57～82歲)。發(fā)病原因:車(chē)禍傷23例，跌傷21例，摔傷12例。左側(cè)26例，右側(cè)30例。骨折按照 AO/ASIF31A分型:A1型21例(A1.1 7例，A1.2 6例，A1.3 8例)，A2型18例，(A2.1 4例，A2.2 9例，A2.3 5例)，A3型17例(A3.1 3例，A3.2 6例，A3.3 8例)。均為閉合性骨折。合并高血壓、心血管病41例，其中糖尿病患者5例，糖尿病11例。

1.2 手術(shù)方法 各型骨折患者均為閉合復(fù)位。患者采用硬腰聯(lián)合麻醉，取仰臥位，在C形臂透視下復(fù)位，著重恢復(fù)患肢長(zhǎng)度和頸干角并糾正旋轉(zhuǎn)移位，對(duì)位對(duì)線良好后。在股骨大粗隆近端約2 cm處做長(zhǎng)約3cm縱切口，切開(kāi)深筋膜后，分離肌肉組織，捫及大粗隆頂點(diǎn)，于大粗隆頂點(diǎn)的前1/3和后2/3交界處，用棱形錐鉆透皮質(zhì)骨進(jìn)入髓腔，置入導(dǎo)針，組合軟鉆擴(kuò)髓。沿導(dǎo)針打入短重建釘，長(zhǎng)度150 mm，近端直徑13 mm，遠(yuǎn)端直徑11.5 mm或10 mm。在交鎖瞄準(zhǔn)桿的幫助及透視下，近端向股骨頸內(nèi)沿瞄準(zhǔn)器擰入兩枚直徑6.4 mm頭釘，長(zhǎng)度至股骨頭軟骨面0.5～1.0 cm。其最佳位置在正位分別位于股骨頸中上1/3交界及中下1/3交界處。擰入螺釘盡量一次完成，以免反復(fù)操作導(dǎo)致釘?shù)罃U(kuò)大松動(dòng)。術(shù)畢常規(guī)攝片。傷后距手術(shù)時(shí)間2～11 d，平均2.6 d。

1.3 術(shù)后處理 預(yù)防性抗感染、抗凝、消腫與支持治療，并積極處理合并內(nèi)科疾病。術(shù)后3 d起，開(kāi)始床上患側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。據(jù)骨折類型術(shù)后骨折穩(wěn)定性、骨質(zhì)疏松程度及X線片所示成骨情況及骨折端對(duì)位情況來(lái)決定完全或部分負(fù)重的時(shí)間。對(duì)穩(wěn)定性好、術(shù)后平片顯示對(duì)位、內(nèi)植物位置好的患者，鼓勵(lì)盡早下地活動(dòng);對(duì)不穩(wěn)定骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，先行不負(fù)重狀態(tài)下功能鍛煉，而后據(jù)平片及臨床檢查決定部分負(fù)重時(shí)間，隨后逐步過(guò)渡到全部負(fù)重。

圖1 粗隆間骨折術(shù)前圖片

圖2 術(shù)后圖片

圖3 術(shù)后愈合狀況

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)切口平均長(zhǎng)度3.5 cm(3～5 cm)，平均手術(shù)時(shí)間70 min(50～125 min)，術(shù)中平均出血量60 ml(40～110 ml)。術(shù)后5 d輔助下床活動(dòng)，平均住院時(shí)間11 d。本組56例患者全部獲隨訪，時(shí)間為3～26個(gè)月。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)按王福權(quán)等［1］標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu)42例，良8例，中4例，差2例。術(shù)后優(yōu)良率89.28%。療效不佳病例中，1例術(shù)后第5周出現(xiàn)股骨釘松脫，需待骨折愈合后手術(shù)取出內(nèi)固定，再予患肢牽引。1例術(shù)后17個(gè)月發(fā)生骨不連，需行切開(kāi)植骨術(shù)。所有失敗病例，均出現(xiàn)不同程度的髖膝關(guān)節(jié)疼痛、跛行及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。

3 討論

股骨粗隆間骨折保守治療極易發(fā)生髖內(nèi)翻和肢體畸型愈合，亦可伴有廢用性骨質(zhì)疏松和肌肉萎縮。此外，因長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致褥瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等全身系統(tǒng)并發(fā)癥，病死率較高［2］。Gill［3］報(bào)道股骨粗隆間骨折采用牽引治療病死率可達(dá)34.6%，而采用手術(shù)內(nèi)固定治療病死率僅為17.5%。目前業(yè)界認(rèn)為隨著內(nèi)固定材料、手術(shù)和麻醉技術(shù)的不斷提高，圍術(shù)期治療技術(shù)的進(jìn)展，主張對(duì)耐受手術(shù)者及早手術(shù)治療。因而，股骨粗隆間骨折實(shí)施內(nèi)固定和早期功能鍛練被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。

老齡患者粗隆間骨折往往伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，易造成嚴(yán)重的粉碎性骨折，且以不穩(wěn)定性骨折居多。因而，此類骨折的復(fù)位難度大且復(fù)位后穩(wěn)定性也較差，所以在治療方面上，動(dòng)力髖內(nèi)固定易致螺釘斷裂或髓內(nèi)翻的出現(xiàn)［4］。短重建釘是髓內(nèi)固定系統(tǒng)，髓內(nèi)方式固定股骨粗隆間骨折時(shí)，由于主釘位于髓腔內(nèi)，可大大減少?gòu)澢?，增加抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，減少骨折斷端的旋轉(zhuǎn)。與髓外的動(dòng)力加壓釘板系統(tǒng)相比，有效減少了與內(nèi)固定物有關(guān)的并發(fā)癥，尤其適用于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折。

本組56例采用短重建釘固定的患者中，骨折全部愈合。在住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間方面，亦表現(xiàn)出良好的效果。也進(jìn)一步證實(shí)采用短重建釘固定股骨粗隆間骨折可獲得良好的臨床效果。

股骨粗隆間骨折是臨床最常見(jiàn)的髖部骨折之一，大多為老年患者，多數(shù)合并內(nèi)科疾患，心、肺等重要臟器的功能儲(chǔ)備和代償能力較差，所面臨的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。目前，如何減輕手術(shù)對(duì)組織創(chuàng)傷、縮短手術(shù)操作時(shí)間、降低圍術(shù)期并發(fā)癥，是骨科醫(yī)生面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。采用半閉合技術(shù)的短重建釘內(nèi)固定，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，不損傷股骨外側(cè)肌群，不需要做廣泛的骨膜剝離，患者痛苦少，設(shè)計(jì)合理，抗扭轉(zhuǎn)能力強(qiáng)。由于具有優(yōu)良抗壓性能及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，因而被認(rèn)為是一種微創(chuàng)固定骨折的最佳內(nèi)固定物［5］。本組患者中采用微創(chuàng)手術(shù)置入短重建釘時(shí)，失血量?jī)H為60 ml明顯低于以往文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)中失血量。56例中僅有7例需要術(shù)后輸血，另外，本組采用微創(chuàng)技術(shù)時(shí)約為70 min。本組微創(chuàng)置入組切口長(zhǎng)度也明顯小于傳統(tǒng)動(dòng)力髖系統(tǒng)。小切口不僅減少軟組織損傷，降低術(shù)后感染的危險(xiǎn)性和術(shù)后疼痛程度，也有利于早期康復(fù)訓(xùn)練。

總之，短重建釘治療股骨粗隆間骨折對(duì)組織損傷小，患者機(jī)體恢復(fù)快，圍術(shù)期并發(fā)癥少，是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較理想的方法。

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［2］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1181-1183.

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［4］王雪飛，趙亞軍，王學(xué)義.高齡股骨粗隆間骨折股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定和雙極人工股骨頭置換治療的比較.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，3(23):189-190.

［5］張飛.股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘在股骨粗隆間骨折的應(yīng)用.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，5(5):415-417.