李培莉

異位妊娠是婦科常見病之一，隨著陰式B超、血HCG-β檢測等輔助檢查技術(shù)在臨床的廣泛開展，越來越多的異位妊娠在流產(chǎn)或破裂之前即做出診斷，為異位妊娠藥物保守治療提供了機(jī)會;同時(shí)有生育要求的異位妊娠患者越來越多，為藥物保守治療提供了可選擇的病例。本文對2007年10月至2010年10月山西省汾陽醫(yī)院婦科46例自愿采用藥物保守治療、B超示附件區(qū)未見胚胎原始心血管搏動、患者一般情況好、無藥物治療禁忌證的異位妊娠患者，履行藥物治療同意書簽字手續(xù)后，采用甲氨蝶呤、米非司酮、金剛藤膠囊保守治療，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者年齡19～42歲;停經(jīng)時(shí)間最長80 d，最短32 d;未產(chǎn)婦12例，其中9例有人工流產(chǎn)史;經(jīng)產(chǎn)婦34例，其中放置宮內(nèi)節(jié)育器9例，有絕育術(shù)史觀20例，未采用避孕措施的5例;有異位妊娠史3例。全部病例均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版教材異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 治療指征 患者一般情況好;B超提示附件區(qū)未見胚胎原始血管搏動;肝腎功能及紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常;無MTX禁忌證;患者知情同意并履行簽字手續(xù)。

1.3 治療方法 46患者均住院治療，治療前檢查血常規(guī)及肝腎功能。對血HCG-β＞1000 mlU/L者，給予米非司酮25 mg，1次/12 h，空腹口服，共6 d;同時(shí)甲氨蝶呤針50 mg臀部深部肌內(nèi)注射1次，用藥后3～7 d復(fù)查HCG-β＞1000mIU/ml，下降超過10%為有效，1周后復(fù)查HCG-β＞1000 mIU/ml加用甲氨蝶呤50 mg肌內(nèi)注射，HCG-β≤2000 mIU/ml時(shí)加服金剛藤膠囊，療程結(jié)束后每周復(fù)查血 HCG-β、血常規(guī)和B超。

1.4 治愈標(biāo)準(zhǔn) 癥狀減輕或消失，血HCG逐漸下降直至正常，B超觀察附件包塊縮小或消失，月經(jīng)正常來潮。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 46例異位妊娠藥物保守治療有11例失敗，其中3例為有MTX后，血HCG下降不明顯，8例血HCG為趨于正常，而包塊未縮小，而改手術(shù)治療。35例治愈，平均HCG-β(2934.43±338.31)U/L，平均包塊直徑(3.03 ±0.86)cm，治愈率76.09%。詳見表1和表2。有32例的患者在用藥后的3～7 d內(nèi)出現(xiàn)腹痛，腹部檢查下腹部有壓痛、有反跳痛，但血壓平穩(wěn)，復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白會略有下降，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征，若血壓進(jìn)行性下降，應(yīng)立即手術(shù)。

表1 治療結(jié)果與血HCG-β、附件包塊的關(guān)系

表2 兩組患者住院天數(shù)和治療費(fèi)用的比較

3 討論

近年來國內(nèi)外報(bào)道異位妊娠發(fā)生率呈上升趨勢［2］，對其治療有手術(shù)治療、藥物保守治療和期待治療，婦產(chǎn)科學(xué)第七版教材中提到異位妊娠藥物保守治療指征有血HCG-β＜2000 mIU/ml、而在本組資料顯示，能否藥物治療與血HCG-β值的大小關(guān)系不大，本組資料血 HCG-β(2934±338.31)mIU/ml，血 HCG-β ＜ 2000 mIU/ml 組 與 血 HCG-β ＞ 2000 mIU/ml組兩組相比，無顯著差異［3］。婦產(chǎn)科學(xué)第7版教材中還提到異位妊娠藥物保守治療的指征有附件區(qū)包塊＜4 cm，本組資料顯示異位妊娠無包塊的藥物保守治療成功率明顯大于無包塊，且兩組相比有統(tǒng)計(jì)意義，提示藥物治療成功與否與附件區(qū)有無包塊有關(guān)，與包塊大小的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

米非司酮是一種新型抗孕酮藥物，與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體，從而產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，使妊娠絨毛組織及蛻膜變性，內(nèi)源性前列素釋放，促使LH下降，黃體溶解，從而使依賴黃體發(fā)育的囊胚壞死，導(dǎo)致流產(chǎn)［4］。甲氨蝶呤的藥理作用是抑制二氫葉酸還原酶，干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸，使DNA合成受阻，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，并可使異位妊娠部位T淋巴細(xì)胞浸潤數(shù)量減少，局部的免疫損傷效應(yīng)受到抑制。金剛藤膠囊有祛風(fēng)、活血的功效，可以有助于血塊的吸收。

異位妊娠藥物保守治療歸避了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對于那些有手術(shù)顧慮，包括多次開腹手術(shù)、瘢痕體質(zhì)、有結(jié)核性腹膜炎病史等的患者，甲氨蝶呤配伍米非司酮和金剛藤膠囊無疑是一個(gè)很好的選擇。異位妊娠藥物保守治療治療費(fèi)用低、無需手術(shù)設(shè)備，更適合在基層開展。無論采用何種方法治療，治療效果都不是100%，治療前要選擇合適的病例，治療過程中要加強(qiáng)監(jiān)測，若有血流動力學(xué)改變，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)院，積極手術(shù)。

4 結(jié)論

異位妊娠藥物保守治療成功與否與血值的大小關(guān)系不大，而與附件區(qū)是否有包塊有關(guān)，無包塊異位妊娠者藥物保守治療成功率明顯高于有包塊的異位妊娠。在藥物保守治療的3～7 d內(nèi)，患者會出現(xiàn)類似異位妊娠破裂或流產(chǎn)的征象，應(yīng)加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測，若出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，應(yīng)及時(shí)手術(shù)止血;同時(shí)可以口服非甾體類消炎藥如布洛芬等藥對癥治療。異位妊娠藥物保守治療所需療程較長，但治療費(fèi)用較低。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第 7版.北京.人民衛(wèi)生出版社.2008:107-108.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:1314.

［3］Practice Committee of the American Society of Reproductive Medicine.Medical treatment or ectopic pregnancy.Fertil Steril，2006，86(5Suppl):96-102.

［4］吳熙瑞.米非司酮并用米索前列醇終止早孕的作用機(jī)制.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(10):578.