于春杰 李子龍

臨床上惡性漿細(xì)胞病包括漿細(xì)胞瘤、多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、重鏈病、淀粉樣變性5大類疾病。這組疾病的主要特點(diǎn)是:(1)單克隆漿細(xì)胞異常增生;(2)異常增生的單克隆漿細(xì)胞合成，分泌大量結(jié)構(gòu)均一的免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位(輕鏈);(3)正常多克隆漿細(xì)胞受到抑制，正常多克隆免疫球蛋白合成機(jī)分泌減少。

由于單克隆(單株)惡變漿細(xì)胞無(wú)節(jié)制的大量增生，致正常的多克隆性漿細(xì)胞增生受到抑制，正常的多克隆性免疫球蛋白生成也隨之減少，而血清中出現(xiàn)由單克隆惡變漿細(xì)胞所分泌的大量同源的，結(jié)構(gòu)完全一致的免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位，稱為單克隆免疫球蛋白。單克隆免疫球蛋白的大量出現(xiàn)使正常多克隆漿細(xì)胞和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，引起一系列臨床表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者為中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2001年至2008年的患者，共12例，其中男6例，女6例。年齡45～70歲，平均56.0歲。其中IgG型MM 8例，IgA型MM 4例，原發(fā)性巨球蛋白血癥1例。常規(guī)化療組9例，男4例，女5例。主要臨床表現(xiàn)有:頭暈、頭痛、視物模糊、鼻 、乏力、腰痛、胸痛，骨痛。貧血、消化道出血、蛋白尿、腎功能異常。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]

1.3 治療方法 血漿置換方式為DFPP，采用日本旭化成公司的Plasata-iQ自動(dòng)血漿置換機(jī)，血漿分離器為op-08系列，血漿成分分離器為EC-40W?；颊咴诰致橄滦蓄i內(nèi)靜脈穿刺留置雙腔管建立血管通路。低分子肝素抗凝，血流量80～100 ml/min，血漿分離流量/血流量的比率(FP/BP)為30%，置換液為5.7%白蛋白。每次置換血漿2.5～3 L，置換時(shí)間約為2 h，每周置換次數(shù)為2～3次。

DFPP組的12例患者共進(jìn)行30次DFPP，平均每人2.5次。1例中的8例同時(shí)聯(lián)合化療(卡氮芥、馬法蘭、潑尼松、長(zhǎng)春地辛等)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 參考2006年國(guó)際WM工作組制定的療效標(biāo)準(zhǔn)[2]分為:完全緩解、部分緩解、未緩解、穩(wěn)定。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前后血清IgG、IgA、IgM及r球蛋白水平血小板計(jì)數(shù)、下降情況，同時(shí)觀察臨床癥狀變化及療效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均采用件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，定量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血清IgG、IgA、IgM及r球蛋白水平血小板計(jì)數(shù)的比較 DFPP組的12例患者血清IgGIgAIgM及r球蛋白PLT的變化詳見(jiàn)表1，治療后DFPP組的12例患者比對(duì)照組患者血清IgG、IgA、IgM及r球蛋白顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 DFPP組的血清IgGIgAIgM及r球蛋白PLT變化情況

2.2 臨床癥狀 DFPP組的12例患者治療后，頭暈頭痛、視物模糊，骨痛等癥狀消失。齒齦出血、鼻出血均消失。乏力明顯減輕。

3 討論

DFPP是近年來(lái)在膜分離技術(shù)上發(fā)展出的血漿置換新技術(shù)。利用血漿成分分離器進(jìn)一步分離患者血漿中相對(duì)分子質(zhì)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子(例如IgM)并丟棄。留下白蛋白等相對(duì)分子量小的蛋白，加上置換液輸回體內(nèi)。與單純過(guò)濾法血漿置換相比DFPP有如下優(yōu)點(diǎn)，每次治療只需要10%～15%的血漿量，極大程度地減少了不良反應(yīng)的發(fā)生率?？梢园踩厥褂冒椎鞍谆蛏睇}水作為置換液。在血漿缺乏的情況下也能及時(shí)地開(kāi)展治療?？梢岳貌煌讖降难獫{分離器來(lái)控制血漿蛋白的去除范圍[3-5]。

WM患者80%的IgM存在于血液循環(huán)中，DFPP可以迅速降低血清IgM水平，對(duì)高粘滯綜合征引起的嗜睡、昏迷等癥狀起到立桿見(jiàn)影的效果。從而為化療藥物奇效以及長(zhǎng)期控制病情創(chuàng)造條件[6，7]。DFPP治療后，患者的臨床癥狀、體征均獲明顯改善或消失。治療后患者IgM顯著下降。但由于膜材料的限制不可避免地?fù)p失一定的白蛋白、血小板等物質(zhì)，也可能與肝素的應(yīng)用有關(guān)。易出現(xiàn)低蛋白血癥和出血傾向。臨床應(yīng)注意。

DFPP是治療WM的有效、快捷、安全的治療方法之一。DFPP聯(lián)合化療可以迅速緩解患者的臨床癥狀，快速改善血生化指標(biāo)，取得較好的療效。

[1]張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).北京:科學(xué)出版社，1998:385-387.

[2]Kimbye，Treon SP，Anagnospoulos A，et al.Dpdate on recommendations for assessing response from the Third International Workshop on Waldenstrom’s Macroglebalinemia.Clin Lymphoma，2006，6:380-383.

[3]程敘揚(yáng)，金其莊，毛微波，等.雙重血漿置換清除抗腎小球基底膜抗體效果研究.中國(guó)血液凈化，2009，8(3):147-151.

[4]邢漢前，劉俊微，張彬，等.雙重濾過(guò)血漿置換治療重度類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并尿毒癥及肝硬化1例.中國(guó)血液凈化，2008，7(9):520.

[5]楊爽，姜珊，王力寧，等.血漿置換療法治療自身免疫性大皰性皮膚病的臨床療效觀察.中國(guó)血液凈化，2009，8(3):134-136.

[6]Stone MJ.Waldenstrom’s macroglobulinemia:Hyperviscosity syndrome and cryogloblinemia.Clin lymphoma Myeloma，2009，9:97-99.

[7]Blum W，Porcu P.Therapeutic apheresis in hyperleukocytosis and Hyperviscositysynarome.Semin Thromb Hemost，2007，33:350-354.