張曼 劉靜波 趙曉崢

面部是反應(yīng)人體容貌和氣質(zhì)的特殊部位，暴露在外，也是外傷時容易受創(chuàng)的部位，受傷后大多數(shù)患者就診于急診室，但急診外科很少配備整形美容外科的器械，而且大部分醫(yī)生不太了解整形美容外科傷口的處理方法和原則。如對面部外傷急癥處理不當(dāng)，往往會留下較大的瘢痕，這將嚴(yán)重影響患者的容貌和生活質(zhì)量，并增加其心理負(fù)擔(dān)。隨著人們對審美觀的不斷提高，對發(fā)生面部外傷的患者，不僅要滿足其單純傷口的愈合，而且很多患者在就診時都主動要求整形外科治療，以達(dá)到理想的美容效果。我院2009年1月至2011年6月期間，對48例面部外傷的患者采用整形美容外科的原則和縫合技術(shù)處理急診傷口，所有患者傷口愈合情況恢復(fù)滿意，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例中男31例，女17例，年齡1.8～39歲，平均15.2歲。本組患者均無生命危險，病情穩(wěn)定。外傷部位前額11例，眼周5例，口周3例，下頜7例，鼻部5例，面頰部14例，耳周3例。其中8例皮膚缺損較大需要鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移才能修復(fù)。

1.2 處理方法 徹底清創(chuàng)傷口是治療的關(guān)鍵步驟。根據(jù)外傷后有無皮膚缺損，傷口及創(chuàng)面有無污染以及創(chuàng)緣是否整齊，有無深層組織損傷，而進(jìn)行徹底細(xì)致的清創(chuàng)。首先合理修復(fù)有礙器官功能的損傷，其次按照整形美容外科的原則及技術(shù)操作，縫合傷口或修復(fù)創(chuàng)面。對于創(chuàng)緣組織損傷嚴(yán)重及不整齊的創(chuàng)口要進(jìn)行邊緣修剪，盡最大可能保存有活力的組織，將移位的組織復(fù)位，逐層縫合傷口;對于有額、唇肌肉斷裂、頜面骨折、內(nèi)眥韌帶斷裂、鼻淚管斷裂、神經(jīng)損傷等，要首先進(jìn)行修復(fù)，盡量達(dá)到解剖復(fù)位和功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組所有患者傷口均一期甲級愈合，無感染、血腫、皮片或皮瓣壞死現(xiàn)象，傷口及創(chuàng)面均愈合良好。術(shù)后對48例患者進(jìn)行隨訪半年，傷口均無明顯瘢痕增生，縫合處無明顯凹陷及萎縮，無需Ⅱ期手術(shù)整形，無面部功能障礙，患者比較滿意。

表1 48例面部外傷的修復(fù)方法及結(jié)果

3 討論

面部的位置較為暴露、重要器官集中，同時又是人們最關(guān)注的形態(tài)器官，即使有非常微小的外觀異常，也會嚴(yán)重影響患者的自信心，影響以后的生活質(zhì)量［1］。面部損傷后組織水腫明顯，用粗針、粗線行全層創(chuàng)面組織縫合，雖然側(cè)重于止血與預(yù)防感染，但傷口愈合的質(zhì)量差，術(shù)后會出現(xiàn)縫線壓跡，或者存在較明顯的瘢痕，嚴(yán)重影響面部功能和形態(tài)。并且大多需要再次整形治療，增加了手術(shù)次數(shù)和難度［2］。因此，對面部外傷的急癥處理，除了功能重建之外，利用整形外科技術(shù)恢復(fù)其正常形態(tài)(容貌)同樣重要，這正是面部外傷治療的特殊性所在。

隨著社會的進(jìn)步和人民對生活質(zhì)量要求的提高，傳統(tǒng)的急診清創(chuàng)縫合技術(shù)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足廣大患者的需要。目前許多醫(yī)院的急診工作多由年輕醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師承擔(dān)，為更好地完成急診處理工作，我們結(jié)合3年來處理各種急診患者所積累的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)急診工作中應(yīng)遵循的如下整形外科原則。

3.1 兼顧功能和外觀 保存組織器官功能的完善是其形態(tài)修復(fù)的基礎(chǔ)。在處理面部外傷時，應(yīng)首先明確對功能有無影響。綜合考慮患者的傷情，修復(fù)斷裂的肌肉和神經(jīng)組織，在Ⅰ期修復(fù)上述結(jié)構(gòu)，還是Ⅱ期修復(fù)之間做出決定。對于涉及深層重要解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的外傷患者，單純對皮膚軟組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行修復(fù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。

3.2 兼顧整體與局部 整形外科急診患者通常創(chuàng)傷較輕，多涉及一些體表皮膚軟組織的損傷。即使如此，由于急診患者常合并多處損傷，處理時也要樹立全局觀念。首先要對患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，明確完整無誤的診斷，是正確有效治療的前提條件。

3.3 由簡至繁及由易至難的治療原則 各種體表損傷，無外乎組織移位和組織缺損兩大類［3］。損傷性質(zhì)一旦確定，簡潔快速的治療方法往往就是效果最佳的治療手段。治療應(yīng)遵循由簡單到復(fù)雜的原則。歸納如下順序:徹底清創(chuàng)，直接縫合→游離植皮→局部皮瓣轉(zhuǎn)移→遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移→吻合血管的皮瓣游離移植。術(shù)者只有在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，熟知每種治療辦法的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，才能真正做到游刃有余，取得最佳的治療效果。

3.4 微創(chuàng)原則 愛惜組織、操作輕柔應(yīng)成為急診醫(yī)師的一種無意識行為。微創(chuàng)原則應(yīng)貫徹急診工作始終，如:①避免清創(chuàng)時動作粗暴;②使用雙極電凝器進(jìn)行準(zhǔn)確無誤的點(diǎn)狀止血;③盡量使用銳性剝離;④避免粗暴鉗夾組織;⑤使用小針細(xì)線縫合皮膚，邊距宜小，針距宜大。大針粗線，邊距過寬，切口愈合后，極易導(dǎo)致切口瘢痕過寬，切口兩側(cè)針眼瘢痕明顯［4］。

3.5 統(tǒng)籌規(guī)劃原則 外傷后往往伴有組織缺損，處理時應(yīng)盡量保留尚存活力之組織，切勿草率切除;另外，急診處理時無論何等仔細(xì)，有時仍難免要實(shí)施Ⅱ期整形手術(shù)。因此，不應(yīng)貿(mào)然切除看似多余的組織，有時需將尚存活力的組織做適當(dāng)修剪后原位縫合，為Ⅱ期手術(shù)做好鋪墊。

3.6 力避整形外科“三大敵人” 整形外科“三大敵人”是:全層組織缺損、直線切口和傷口張力［5］。一般而言，上述情況一旦出現(xiàn)，即很難取得良好的手術(shù)效果。急診手術(shù)雖不如擇期手術(shù)要求那樣嚴(yán)格，但為保證治療效果，也應(yīng)力避上述3種情況。

3.7 分期手術(shù)原則 急診患者有時傷情復(fù)雜，不允許進(jìn)行長時間精細(xì)的修復(fù)。此時應(yīng)果斷地采用簡潔有效的方法封閉傷口，半年以后再進(jìn)行精細(xì)的整形手術(shù)。當(dāng)時應(yīng)向患者及其家屬解釋這么做的理由，取得他們的理解與信任。在患者傷情嚴(yán)重或復(fù)雜的情況下，倉促上陣，勉強(qiáng)手術(shù)，往往欲速則不達(dá)。再者，如將首選的、效果最佳的修復(fù)材料草率使用，一旦手術(shù)效果不佳，患者則喪失了最佳修復(fù)材料手術(shù)整復(fù)的機(jī)會。

3.8 量體裁衣原則 當(dāng)涉及體表皮膚軟組織損傷的修復(fù)時，與其他外科學(xué)領(lǐng)域相比，整形外科醫(yī)師掌握且能運(yùn)用的修復(fù)方法相對較多。有的方法比較簡單，有的方法比較復(fù)雜，應(yīng)依據(jù)客觀條件及自身所掌握的知識和能力，綜合考慮，擇優(yōu)而用。

3.9 盡善盡美原則 整形外科醫(yī)師是塑造美的醫(yī)師，這就要求從事外科急診工作的醫(yī)師要具有廣博的醫(yī)學(xué)知識、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和基本功扎實(shí)的手術(shù)操作技巧;平時更應(yīng)廣泛涉獵，博采眾長，尤其要加強(qiáng)自己在人體美學(xué)方面的知識與修養(yǎng)。最后，急診工作往往十分辛苦，要求我們應(yīng)始終保持“救死扶傷，愛崗敬業(yè)”的職業(yè)操守和“如履薄冰，如臨深淵”的警覺心態(tài)，兢兢業(yè)業(yè)，使我們的工作日臻完善。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1313-1314.

［2］馮潔華，李朝陽，辜雄軍，等.羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)的量效關(guān)系.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26(8):699-701.

［3］郭金才，王玉榮.顏面部軟組織外傷急診處理的整形外科原則.整形再造外科雜志，2004，1(2):127.

［4］陳學(xué)杰，余墨聲，吳小蔚，等.面部外傷的急診整形外科治療.中國美容醫(yī)學(xué)雜志，2004，13(5):558.

［5］MCCARTHYJ G.Introduction to plastic surgery.MCCARTHYJ G，sds. Plastic Surgery. Philadelphia:Saunders，1990，10(3):47.