張曼 劉靜波 趙曉崢

面部是反應人體容貌和氣質的特殊部位，暴露在外，也是外傷時容易受創(chuàng)的部位，受傷后大多數(shù)患者就診于急診室，但急診外科很少配備整形美容外科的器械，而且大部分醫(yī)生不太了解整形美容外科傷口的處理方法和原則。如對面部外傷急癥處理不當，往往會留下較大的瘢痕，這將嚴重影響患者的容貌和生活質量，并增加其心理負擔。隨著人們對審美觀的不斷提高，對發(fā)生面部外傷的患者，不僅要滿足其單純傷口的愈合，而且很多患者在就診時都主動要求整形外科治療，以達到理想的美容效果。我院2009年1月至2011年6月期間，對48例面部外傷的患者采用整形美容外科的原則和縫合技術處理急診傷口，所有患者傷口愈合情況恢復滿意，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者48例中男31例，女17例，年齡1.8～39歲，平均15.2歲。本組患者均無生命危險，病情穩(wěn)定。外傷部位前額11例，眼周5例，口周3例，下頜7例，鼻部5例，面頰部14例，耳周3例。其中8例皮膚缺損較大需要鄰近皮瓣轉移才能修復。

1.2 處理方法 徹底清創(chuàng)傷口是治療的關鍵步驟。根據(jù)外傷后有無皮膚缺損，傷口及創(chuàng)面有無污染以及創(chuàng)緣是否整齊，有無深層組織損傷，而進行徹底細致的清創(chuàng)。首先合理修復有礙器官功能的損傷，其次按照整形美容外科的原則及技術操作，縫合傷口或修復創(chuàng)面。對于創(chuàng)緣組織損傷嚴重及不整齊的創(chuàng)口要進行邊緣修剪，盡最大可能保存有活力的組織，將移位的組織復位，逐層縫合傷口;對于有額、唇肌肉斷裂、頜面骨折、內眥韌帶斷裂、鼻淚管斷裂、神經(jīng)損傷等，要首先進行修復，盡量達到解剖復位和功能恢復。

2 結果

本組所有患者傷口均一期甲級愈合，無感染、血腫、皮片或皮瓣壞死現(xiàn)象，傷口及創(chuàng)面均愈合良好。術后對48例患者進行隨訪半年，傷口均無明顯瘢痕增生，縫合處無明顯凹陷及萎縮，無需Ⅱ期手術整形，無面部功能障礙，患者比較滿意。

表1 48例面部外傷的修復方法及結果

3 討論

面部的位置較為暴露、重要器官集中，同時又是人們最關注的形態(tài)器官，即使有非常微小的外觀異常，也會嚴重影響患者的自信心，影響以后的生活質量［1］。面部損傷后組織水腫明顯，用粗針、粗線行全層創(chuàng)面組織縫合，雖然側重于止血與預防感染，但傷口愈合的質量差，術后會出現(xiàn)縫線壓跡，或者存在較明顯的瘢痕，嚴重影響面部功能和形態(tài)。并且大多需要再次整形治療，增加了手術次數(shù)和難度［2］。因此，對面部外傷的急癥處理，除了功能重建之外，利用整形外科技術恢復其正常形態(tài)(容貌)同樣重要，這正是面部外傷治療的特殊性所在。

隨著社會的進步和人民對生活質量要求的提高，傳統(tǒng)的急診清創(chuàng)縫合技術已遠遠不能滿足廣大患者的需要。目前許多醫(yī)院的急診工作多由年輕醫(yī)師或實習醫(yī)師承擔，為更好地完成急診處理工作，我們結合3年來處理各種急診患者所積累的經(jīng)驗，總結急診工作中應遵循的如下整形外科原則。

3.1 兼顧功能和外觀 保存組織器官功能的完善是其形態(tài)修復的基礎。在處理面部外傷時，應首先明確對功能有無影響。綜合考慮患者的傷情，修復斷裂的肌肉和神經(jīng)組織，在Ⅰ期修復上述結構，還是Ⅱ期修復之間做出決定。對于涉及深層重要解剖學結構的外傷患者，單純對皮膚軟組織結構進行修復是遠遠不夠的。

3.2 兼顧整體與局部 整形外科急診患者通常創(chuàng)傷較輕，多涉及一些體表皮膚軟組織的損傷。即使如此，由于急診患者常合并多處損傷，處理時也要樹立全局觀念。首先要對患者進行全面系統(tǒng)的檢查，明確完整無誤的診斷，是正確有效治療的前提條件。

3.3 由簡至繁及由易至難的治療原則 各種體表損傷，無外乎組織移位和組織缺損兩大類［3］。損傷性質一旦確定，簡潔快速的治療方法往往就是效果最佳的治療手段。治療應遵循由簡單到復雜的原則。歸納如下順序:徹底清創(chuàng)，直接縫合→游離植皮→局部皮瓣轉移→遠位帶蒂皮瓣轉移→吻合血管的皮瓣游離移植。術者只有在臨床實踐中不斷總結經(jīng)驗，熟知每種治療辦法的優(yōu)缺點和適應證，才能真正做到游刃有余，取得最佳的治療效果。

3.4 微創(chuàng)原則 愛惜組織、操作輕柔應成為急診醫(yī)師的一種無意識行為。微創(chuàng)原則應貫徹急診工作始終，如:①避免清創(chuàng)時動作粗暴;②使用雙極電凝器進行準確無誤的點狀止血;③盡量使用銳性剝離;④避免粗暴鉗夾組織;⑤使用小針細線縫合皮膚，邊距宜小，針距宜大。大針粗線，邊距過寬，切口愈合后，極易導致切口瘢痕過寬，切口兩側針眼瘢痕明顯［4］。

3.5 統(tǒng)籌規(guī)劃原則 外傷后往往伴有組織缺損，處理時應盡量保留尚存活力之組織，切勿草率切除;另外，急診處理時無論何等仔細，有時仍難免要實施Ⅱ期整形手術。因此，不應貿然切除看似多余的組織，有時需將尚存活力的組織做適當修剪后原位縫合，為Ⅱ期手術做好鋪墊。

3.6 力避整形外科“三大敵人” 整形外科“三大敵人”是:全層組織缺損、直線切口和傷口張力［5］。一般而言，上述情況一旦出現(xiàn)，即很難取得良好的手術效果。急診手術雖不如擇期手術要求那樣嚴格，但為保證治療效果，也應力避上述3種情況。

3.7 分期手術原則 急診患者有時傷情復雜，不允許進行長時間精細的修復。此時應果斷地采用簡潔有效的方法封閉傷口，半年以后再進行精細的整形手術。當時應向患者及其家屬解釋這么做的理由，取得他們的理解與信任。在患者傷情嚴重或復雜的情況下，倉促上陣，勉強手術，往往欲速則不達。再者，如將首選的、效果最佳的修復材料草率使用，一旦手術效果不佳，患者則喪失了最佳修復材料手術整復的機會。

3.8 量體裁衣原則 當涉及體表皮膚軟組織損傷的修復時，與其他外科學領域相比，整形外科醫(yī)師掌握且能運用的修復方法相對較多。有的方法比較簡單，有的方法比較復雜，應依據(jù)客觀條件及自身所掌握的知識和能力，綜合考慮，擇優(yōu)而用。

3.9 盡善盡美原則 整形外科醫(yī)師是塑造美的醫(yī)師，這就要求從事外科急診工作的醫(yī)師要具有廣博的醫(yī)學知識、豐富的臨床經(jīng)驗和基本功扎實的手術操作技巧;平時更應廣泛涉獵，博采眾長，尤其要加強自己在人體美學方面的知識與修養(yǎng)。最后，急診工作往往十分辛苦，要求我們應始終保持“救死扶傷，愛崗敬業(yè)”的職業(yè)操守和“如履薄冰，如臨深淵”的警覺心態(tài)，兢兢業(yè)業(yè)，使我們的工作日臻完善。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1313-1314.

［2］馮潔華，李朝陽，辜雄軍，等.羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于剖宮產(chǎn)的量效關系.臨床麻醉學雜志，2010，26(8):699-701.

［3］郭金才，王玉榮.顏面部軟組織外傷急診處理的整形外科原則.整形再造外科雜志，2004，1(2):127.

［4］陳學杰，余墨聲，吳小蔚，等.面部外傷的急診整形外科治療.中國美容醫(yī)學雜志，2004，13(5):558.

［5］MCCARTHYJ G.Introduction to plastic surgery.MCCARTHYJ G，sds. Plastic Surgery. Philadelphia:Saunders，1990，10(3):47.