張樹榮

云南省寧洱縣寧洱鎮(zhèn)衛(wèi)生院，云南 寧洱 665100

米非司酮配伍米索前列醇終止孕≤7w的早孕完全流產(chǎn)率達(dá)95%以上［1］，但由于某種特殊的原因造成早孕婦女錯(cuò)過早期終止妊娠的時(shí)機(jī)而使妊娠≥10w。既往我院終止10～15w妊娠多采用利凡諾羊膜腔外插管引產(chǎn)術(shù)，此方法住院的時(shí)間長，術(shù)前需要陰道沖洗準(zhǔn)備3天，陰道操作繁瑣，易增加感染的機(jī)會(huì)，且產(chǎn)后仍需清宮，患者不易接受，手術(shù)者更希望能用藥物方法終止這一階段的妊娠?，F(xiàn)將兩種結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2010年3月～2011年3月我院門診接診孕婦88例，要求終止妊娠而無手術(shù)禁忌癥，且血分析、尿分析、出凝血時(shí)間、肝腎功、心電圖均正常的健康婦女，并經(jīng)尿HCG、婦科B超及婦科檢查，證實(shí)宮內(nèi)妊娠，符合孕齡10～15w內(nèi)，年齡18～40歲，孕1～4次，隨機(jī)分組(對(duì)照組、試驗(yàn)組)，每組各44例，兩組年齡孕產(chǎn)次、孕周經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差距無顯著法 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A組術(shù)前陰道沖洗準(zhǔn)備3天，術(shù)時(shí)排空膀胱，取膀胱載石位，帶規(guī)無菌消毒，經(jīng)陰道將橡皮導(dǎo)管置入宮壁與胎膜之間，將利凡諾50mg用滅菌留水稀釋至50ml，注入羊膜腔外，24小時(shí)后取出。B組：早8點(diǎn)服米非司酮75mg，晚8點(diǎn)服米非司酮50mg，連續(xù)服2天，總量250mg。第3天早8點(diǎn)空服米索前醇600μg，服藥前后2小時(shí)均禁食，如果服米索前列醇后3～4小時(shí)無反應(yīng)，再陰道置入200 ～400μg。

2 效果判定

兩組用藥后 (60±5)h內(nèi)臨產(chǎn)為成功，宮口擴(kuò)大≥3cm有宮縮為有效，有宮縮而宮口擴(kuò)張未達(dá)3cm及用藥后58h未臨產(chǎn)為無效。

3 結(jié)果

3.1 引產(chǎn)效果 兩組的成功率、有效率、失敗率清宮率及引產(chǎn)時(shí)間、住院天數(shù)比較，均有顯著差異性 (P＜0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩種引產(chǎn)效果比較［n(%)］

A組中，有30例能自行排出胎兒，其中2例宮頸有輕度裂傷，無需處理，有4例經(jīng)陰道置入米索前列醇100μg后自行排出胎兒，無效10例，改用米非司酮配伍米索前列醇后自行排出胎兒，44例中有38例行清宮術(shù)。B組中，有40例均在第3天，服用米索前列醇后5小時(shí)內(nèi)自行排出胎兒，有4例在服用米索前列醇600μg4小時(shí)后再陰道置入米索前醇100μg。4小時(shí)后自行排出胎兒，44例中有20例行清宮術(shù)。兩組的差異有顯著性 (P＜0.05)。

3.2 副反應(yīng) A組中，有4例出現(xiàn)發(fā)熱，其中1例低熱＜38℃，未經(jīng)處理自然恢復(fù)正常，有3例體溫在38～39℃，經(jīng)使用抗生素及對(duì)癥處理體溫降至正常。B組中，有1例低熱＜38℃，未經(jīng)處理降至正常，但有輕微惡心，嘔吐等胃腸道癥狀未經(jīng)處理。

4 討論

4.1 兩組藥物的作用機(jī)制及效果

4.1.1 利凡諾爾是一種較強(qiáng)的殺菌劑，用于引產(chǎn)時(shí)其機(jī)制為促使胎盤絨毛、脫膜變性壞死，產(chǎn)生釋放前列腺素及利凡諾直接興奮子宮肌纖維而引起子宮收縮［2］。其收縮頻率、幢度及緊張度受妊娠月傷的影響，且妊娠月份越大對(duì)其越敏感，本組用藥所涉及孕周為10～15w，孕周偏小，對(duì)利凡諾的敏感性差，結(jié)果致引產(chǎn)時(shí)間延長，甚至引產(chǎn)失敗，且胎盤、胎膜殘留率高，多需清宮，增加患者的痛苦。

4.1.2 米非司酮為孕激素受體積抗劑，服用米非司酮后，使體內(nèi)孕激素不能發(fā)輝作用，解除了孕激素對(duì)子宮的抑制，同時(shí)增強(qiáng)子宮對(duì)前列腺素的敏感性，使前列腺素對(duì)子宮的收縮強(qiáng)度增加，并通過調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞滲入宮頸分泌趨化因子，使膠原分解加強(qiáng)，促進(jìn)宮頸軟化、擴(kuò)張［2］(即宮頸成熟)。類似于自然分娩生理過程的宮頸形態(tài)變化。米非司酮還可通過使絨毛變性、壞死，脫膜中網(wǎng)狀纖維溶解，斷裂致胎盤、胎膜、脫膜易脫落排出［4］。米非司酮配伍米索前列醇，也就是補(bǔ)充外源性前列腺素，更加強(qiáng)對(duì)子宮的收縮及宮頸的軟化、擴(kuò)張作用，并達(dá)到兩者間的同步，從而加強(qiáng)引產(chǎn)效果，減少胎盤、胎膜殘留及清宮率降低了手術(shù)并發(fā)癥。

4.2 可操作性

A組在住院期間術(shù)前均行陰道沖洗3天，陰道操作相對(duì)繁瑣，影響患者在住院期間的情緒及延長住院天數(shù)，又因注射利凡諾時(shí)需宮腔操作，其感染率上升，組中有3例體溫達(dá)38-39℃，考慮與宮腔操作致感染有關(guān)。B組在住院期間只需按時(shí)服藥，操作簡單，無感染現(xiàn)象發(fā)生。所以，口服米非司酮配伍米索前醇是方便、經(jīng)濟(jì)、有效的引產(chǎn)方法。

4.3 宮縮及宮頸擴(kuò)張情況

A組中，有30例宮縮好、宮頸擴(kuò)張好、胎兒能自行娩出。但造成2例宮頸輕度裂傷，無需處理，4例宮縮好，但宮頸成熟差，擴(kuò)張小于3cm，說明宮縮與宮頸擴(kuò)張不同步，達(dá)不到引產(chǎn)效果。有10例無宮縮，屬引產(chǎn)失敗，總體上造成完全流產(chǎn)低，失敗率升高。B組中，有44例引產(chǎn)成功，觀察中發(fā)現(xiàn)比44例宮縮好、宮頸擴(kuò)張好，宮縮與宮頸擴(kuò)張同步，完全流產(chǎn)率高、無宮頸裂傷，可見B組引產(chǎn)成功率明顯高于A組。

4.4 產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血情況

A組由于引產(chǎn)時(shí)間相對(duì)較長，出現(xiàn)宮縮乏力，又加宮頸裂傷、清宮等因素，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血相對(duì)增多，平均出血量為140ml。B組流產(chǎn)時(shí)間短，未出現(xiàn)宮縮乏力及宮頸裂傷現(xiàn)象，出血量只是在正常的胎盤剝離及清宮術(shù)中的少量出血，平均出血量為60ml。出血量兩組比較有明顯差異。

綜合以上所述，米非可司酮配伍米索前列醇是終止孕9-15w妊娠的安全、經(jīng)濟(jì)、有效操作簡便的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］俞權(quán).內(nèi)產(chǎn)科.北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2000：264.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科.北京人民衛(wèi)生出版社，1999：2595-2596.

［3］翁梨駒.焦麗婭.唐小奈.米非司酮米索終止早孕的宮頸組織學(xué)變化.中華婦產(chǎn)科雜志，1995，30(9)：522-525.

［4］孫敬霞.鄒思昌.韓燕燕等米非司酮藥流產(chǎn)時(shí)絨毛及脫膜組織超微結(jié)構(gòu)改變.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，17(5)：293-294.