汪宏云 高澤莉 汪世軍

攀枝花大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，四川 攀枝花 617000

原發(fā)性血小板減少性紫癜 (ITP)在臨床上一般采用內(nèi)科保守治療，但對(duì)保守治療失敗者，傳統(tǒng)方法為外科脾切除，但不可避免術(shù)后免疫功能低下，腫瘤發(fā)生率和致命性感染率顯著升高。近年來我院開展部分性脾栓塞，在治療ITP等疾病的同時(shí)保存了免疫功能。脾部分栓塞可以多次重復(fù)，已被認(rèn)為是取代手術(shù)治療的有效治療方法，該方法效果顯著，并發(fā)癥少，現(xiàn)就33例在我科進(jìn)行脾部分栓塞的患者作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年3月-2010年5月收治的ITP患者33例，其中男性9例，女性24例，年齡23～59歲，

平均35.8歲，隨機(jī)將兩組患者分為對(duì)照組 (16例)和觀察組 (17例)，兩組患者一般資料具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］中ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病史最長(zhǎng)者為30年，最短者為5個(gè)月，中位病史時(shí)間為2.8年，上述病例均正規(guī)使用過激素及免疫抑制治療。

1.3 治療方法 術(shù)前備脾，常規(guī)消毒鋪巾后，局麻下Sheldings'穿刺法 (或改良穿刺法)行股動(dòng)脈穿刺，在電視透視下沿著腹主動(dòng)脈選擇性插至脾動(dòng)脈起始部，經(jīng)DSA下造影顯示脾動(dòng)脈及其分支，將導(dǎo)管頭送至脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端，手推造影劑無返流，將已消毒好的明膠海綿剪成微粒狀，混于慶大霉素及造影劑中注入脾動(dòng)脈，根據(jù)脾動(dòng)脈的血流速度來估計(jì)栓塞范圍和程度，觀察組栓塞范圍為60%～80%，對(duì)照組患者為40%～60%，然后常規(guī)給予2%利多卡因5ml、地塞米松5-10mg灌注，拔管后加壓包扎，徹底止血。術(shù)后DSA造影證實(shí)所栓塞的范圍。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及1年的血小板計(jì)數(shù)、免疫蛋白水平等。

1.5 療效判斷及評(píng)價(jià) ①顯效：血小板恢復(fù)正常，無出血癥狀，持續(xù)3個(gè)月以上，維持1年以上無復(fù)發(fā)者為基本治愈。②良效：血小板升至50×109/L，無或基本無出血癥狀，持續(xù)2個(gè)月以上。③進(jìn)步：血小板有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)2周以上。④無效：血小板計(jì)數(shù)及出血癥狀無改善或變化。顯效+良效=有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本次研究所得數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組計(jì)數(shù)資料或療效比較采用χ2檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，其中以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 部分脾栓塞的療效 (詳見表1)觀察組患者經(jīng)栓塞3個(gè)月后，顯效16例，良效1例;對(duì)照組顯效14例，良效2例;隨訪1年，觀察組患者顯效為13例，良效2例，進(jìn)步1例，無效1例;對(duì)照組患者顯效7例，良效4例，進(jìn)步2例，無效3例，兩組患者的治療效果差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

2.2 栓塞前后的血小板及免疫球蛋白變化情況 (詳見表2)兩組患者栓塞后1個(gè)月血小板數(shù)量改善明顯，但是隨時(shí)間推移，對(duì)照組血小板平均水平持續(xù)下降，至栓塞后1年時(shí)間，與觀察組相比，血小板水平差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組患者的免疫球蛋白水平栓塞后差異變化不明顯 (P＞0.05)，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 術(shù)后反應(yīng) 兩組患者均出現(xiàn)不同程度的左上腹疼痛，伴有低熱，持續(xù)5～10天，對(duì)癥處理后無特殊變化，無脾膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者栓塞3個(gè)月后的治療情況

表2 兩組患者栓塞前后血小板及免疫球蛋白的平均值變化情況

3 討論

脾臟是產(chǎn)生和破壞血小板的主要場(chǎng)所，以往多采用脾切除治療嚴(yán)重的脾亢，但由于脾臟是人體重要的免疫器官，脾切除將導(dǎo)致肽的缺乏，使白細(xì)胞吞噬作用下降，IgM減少，對(duì)靜脈來的抗原不能形成抗體，易產(chǎn)生嚴(yán)重感染;另外，切脾常會(huì)并發(fā)嚴(yán)重的出血、腹水、低蛋白血癥等，因而其應(yīng)用受到了限制。同時(shí)脾臟是人體的重要免疫器官。而部分脾栓塞保留了部分脾組織，能夠保存其免疫功能［2］。兩組患者栓塞前后其免疫球蛋白水平無明顯差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明脾栓塞范圍在55%-75%均對(duì)免疫功能無明顯影響。

在脾臟遠(yuǎn)端血管互不相通，栓塞過程是從遠(yuǎn)端細(xì)小分支向主干方向逐漸推進(jìn)，遠(yuǎn)端血管不能形成側(cè)支循環(huán)，因而脾實(shí)質(zhì)發(fā)生梗塞，其主要在脾外周紅髓部位，削弱了脾臟巨噬細(xì)胞的吞噬作用。梗塞后的脾臟縮小，對(duì)血小板的阻留作用減弱，同時(shí)減少了血小板抗體的產(chǎn)生，使循環(huán)血液中的血小板水平升高。脾動(dòng)脈部分栓塞利用以上機(jī)理，通過栓塞血管微創(chuàng)介入技術(shù)，利用明膠海綿等藥物栓塞部分脾動(dòng)脈分支，從而改善ITP的癥狀。脾栓塞范圍至今尚無明確界定，據(jù)屈國(guó)林等采用65%-85%及85%-95%不同范圍脾栓塞觀察臨床效應(yīng)，結(jié)果認(rèn)為并非脾栓塞面積越大越好［3］;關(guān)紅梅等認(rèn)為脾動(dòng)脈栓塞范圍在60%-80%之間療效持久［4］;還有研究證明，栓塞面積過小將導(dǎo)致血小板的恢復(fù)情況不理想，復(fù)發(fā)及再次栓塞的幾率明顯提高，有報(bào)道栓塞面積達(dá)65%-85%的效果較好，這一點(diǎn)與我們的觀察結(jié)果相吻合，栓塞面積較小的對(duì)照組患者1年后血小板水平與觀察組患者相差明顯，這一點(diǎn)在治療效果中也有所反映，觀察組患者總有效率為88.2%，明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

觀察組ITP患者栓塞面積約為75%±10%，臨床療效基本滿意，術(shù)后不影響脾臟功能，血小板計(jì)數(shù)明顯提高，在療效上與各文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。因此，在適當(dāng)情況下栓塞面積維持在65%-85%水平，以免脾臟保留過小術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)太大，脾臟功能保持過多則達(dá)不到療效。

［1］張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.第2版.北京：北京科學(xué)出版社，1998.279-280，281-282.

［2］ Sakai T，Shiraki K，Inoue H，et al.Complications of partial splenic embolization in cirrhotic patients［J］.Dig Dis Sci，2002，47(2)：388-391.

［3］屈國(guó)林，黃卓英，徐家興，等.脾動(dòng)脈栓塞治療原發(fā)性血小板減少性紫癜［J］.中華放射學(xué)雜志，1992，26(10)：663-667.

［4］關(guān)紅梅，王會(huì)麗，魏雪.不同面積脾栓塞治療特發(fā)性血小板減少性紫癜及其對(duì)脾功能的影響［J］.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，24(3)：343-344.