劉逾前， 朱 丹， 呂淑萍， 呂曉紅

進展性缺血性腦卒中作為腦梗死的一種類型，其神經(jīng)功能障礙進展性加重，最后可造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，致殘率、病死率往往很高。本研究通過對進展性缺血性腦卒中與非進展性腦梗死患者頸部血管行彩色多普勒超聲檢查，研究進展性缺血性腦卒中與頸動脈粥樣硬化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 選取2010年6月～2010年12月入住吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院的進展性卒中患者50例為研究對象，非進展性腦梗死患者50例作為對照，將進展性卒中患者定為A組，非進展性腦梗死患者定為B組。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議診斷的標(biāo)準(zhǔn);(2)發(fā)病72h內(nèi)行頭部CT或MRI檢查，顯示與功能定位相對應(yīng)的責(zé)任梗死灶;(3)選取符合(1)、(2)項的患者分別在發(fā)病第1天與第3天采用斯堪的那維亞(Scandinavian Stroke Scale，SSS)評分系統(tǒng)進行臨床表現(xiàn)評估，包括上肢運動、下肢運動、眼球運動、意識水平、語言功能5個方面。其中符合前4項中有任何1項≥2分的加重和/或語言功能項中有≥3分的加重者入選A組，達不到加重標(biāo)準(zhǔn)的前50名患者入選B組。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡＞80歲;(2)由于房顫、心律不齊等心臟疾病引起的心源性腦栓塞患者;(3)出血性腦血管病;(4)伴有嚴(yán)重肺、心、肝、腎疾病的患者;(5)伴有惡性腫瘤、急性感染、血液系統(tǒng)疾病者;(6)3個月內(nèi)行外科手術(shù)或有嚴(yán)重創(chuàng)傷者;(7)椎-基底動脈系統(tǒng)梗死;(8)有頸總動脈完全閉塞者。

1.4 檢測指標(biāo) (1)頸動脈內(nèi)膜中層厚度(intima media thickness，IMT):指的是血管管腔內(nèi)膜界面和中膜平滑肌層之間的厚度，IMT≤1.0mm為正常范圍，1.0mm ＜IMT ＜1.2mm 即為增厚，IMT≥1.2 mm判斷為斑塊形成。(2)根據(jù)超聲回聲表現(xiàn)將斑塊分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。穩(wěn)定斑塊:頸動脈粥樣硬化斑塊表面光滑，超聲回聲表現(xiàn)為強回聲或中等強度均質(zhì)型回聲。符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一者為不穩(wěn)定斑塊:頸動脈粥樣硬化斑塊超聲回聲表現(xiàn)為低回聲和不規(guī)則低回聲暗區(qū);斑塊的表面不光滑，似沙丘樣向管腔內(nèi)隆起;一側(cè)斑塊較厚，與對側(cè)IMT厚度之比＞2;斑塊內(nèi)有血流信號(提示斑塊潰瘍或斑塊內(nèi)出血)。同時存在穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊判斷為不穩(wěn)定斑塊。(3)頸動脈斑塊所在部位分為:頸總動脈(CCA)、頸總動脈分叉處(CCAB)、頸內(nèi)動脈(ICA)。(4)頸動脈粥樣硬化程度評估:使用斑塊積分法［1］，即不計算各斑塊長度，分別將左右側(cè)各孤立的頸動脈粥樣硬化斑塊的最大厚度(mm)分別相加，所得的值是該患者的斑塊總積分。斑塊總積分在1.2～5.0為輕度頸動脈粥樣硬化;5.1 ～10.0 為中度頸動脈粥樣硬化;＞10.0為重度頸動脈粥樣硬化。(5)頸動脈狹窄程度評估［2］:找出最大斑塊，用最大斑塊的橫截面積/該處血管的橫截面積 ×100%，所得值為頸動脈狹窄程度。＜30%為輕度頸動脈狹窄;30% ～49%為中度頸動脈狹窄;≥50%為重度頸動脈狹窄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗;P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 頸動脈粥樣硬化斑塊位置 本研究A組、B組共檢出斑塊255個，其中A組129個，B組126個，兩組斑塊都最易在頸總動脈分叉處形成，兩組比較無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 頸動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì) 分為穩(wěn)定斑塊、不穩(wěn)定斑塊(見表1)。進展性卒中頸動脈粥樣硬化斑塊中不穩(wěn)定斑塊多于非進展性卒中腦梗死，兩者比較有顯著差異(P＜0.05)。

2.3 頸動脈粥樣硬化程度 分為輕、中、重度頸動脈粥樣硬化(見表2)。進展性卒中患者中、重度頸動脈粥樣硬化例數(shù)多于非進展性腦梗死，兩組比較有顯著差異(P＜0.05)。

2.4 頸動脈狹窄程度 分為輕、中、重度頸動脈狹窄(見表3)。進展性卒中患者中、重度頸動脈狹窄例數(shù)多于非進展性腦梗死，兩組比較有顯著差異(P ＜0.05)。

表1 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)比較

表2 兩組頸動脈粥樣硬化程度比較

表3 兩組頸動脈狹窄程度比較

3 討論

3.1 進展性腦卒中的發(fā)病機制 急性缺血性腦卒中患者即使入院后給予積極的規(guī)范治療，仍有20%以上的患者發(fā)展成進展性缺血性腦卒中。進展性腦卒中可分為早期進展型和晚期進展型，臨床報道以早期進展型多見，本研究主要研究早期進展性腦卒中。進展性腦卒中病因和發(fā)病機制目前仍不明確，有研究發(fā)現(xiàn)［3，4］，進展性腦梗死的發(fā)病機制主要有以下幾種:(1)病理生理學(xué)機制:如血栓本身在原位向前或向后延伸，或栓子繼續(xù)脫落造成新的血管閉塞;(2)血流動力學(xué)機制:缺血區(qū)血液灌注量下降、側(cè)支循環(huán)供血不足和微循環(huán)衰竭繼續(xù)進展，使缺血性半暗帶轉(zhuǎn)化為不可逆損傷，以及缺血損傷區(qū)周圍的正常腦組織加入到缺血性半暗帶內(nèi);(3)生化機制:腦梗死時，興奮性氨基酸毒性和氧自由基(如一氧化氮等)可造成神經(jīng)元損害，炎性介質(zhì)還可造成微循環(huán)障礙。

3.2 彩色多普勒超聲在檢測頸動脈粥樣硬化的應(yīng)用 彩色雙功能超聲將二維實時彩色多普勒的血流圖像迭加在實時灰階B超圖像上，能在一個層面上同時觀察靜態(tài)的解剖結(jié)構(gòu)和動態(tài)的血流，并采用多普勒超聲進行血流取樣及頻譜分析。頸動脈顱外段走向表淺，超聲檢查清晰方便。不僅可以直觀了解血管走向、管徑大小、管壁厚度、有無斑塊形成、斑塊大小等，還可測得多項血流參數(shù)，全面分析血流動力學(xué)指標(biāo)，計算狹窄的程度。

經(jīng)組織病理學(xué)研究證明，頸動脈粥樣硬化斑塊在超聲圖像上根據(jù)其回聲可分為:(1)軟斑(包括扁平性斑塊):超聲圖像顯示為低回聲或低水平均質(zhì)型回聲特征;(2)纖維性斑塊:多為中等強度均質(zhì)型回聲，即等回聲;(3)鈣化性斑塊:超聲表現(xiàn)為斑塊內(nèi)部回聲明顯增強，即強回聲;(4)混合性斑塊(包括潰瘍性斑塊):超聲顯示斑塊內(nèi)部回聲呈點片狀分布，回聲不均勻，強中低回聲混雜;(5)斑塊內(nèi)出血:超聲可見斑塊周邊是等回聲，斑塊中央是無回聲或低回聲;(6)血管閉塞:超聲影像可見血流信號中斷和血液返流。

3.3 進展性腦卒中與頸動脈粥樣硬化部位的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，頸動脈粥樣硬化發(fā)生以頸總動脈分叉處最多見，分別占A組、B組所檢測斑塊的71.32%及69.84%。A、B兩組中在頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生位置上無差異。這主要是由于該處血流速度低，形成低剪切力。低剪切力可使血管內(nèi)皮在細胞和分子學(xué)水平都受損，其所造成的血管內(nèi)皮的改變會協(xié)同其它危險因素使動脈粥樣硬化形成加速。

3.4 進展性腦卒中與頸動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)的關(guān)系 頸動脈粥樣硬化進展，形成頸動脈粥樣硬化斑塊是引起血管狹窄，進而發(fā)生血流動力學(xué)改變的關(guān)鍵。斑塊根據(jù)其成分的不同分為纖維性斑塊、鈣化斑塊、以脂質(zhì)為主的軟斑，復(fù)合病變期斑塊(包括斑塊破裂、潰瘍、斑塊內(nèi)出血、血栓形成)。前兩者為穩(wěn)定性斑塊，后兩者為不穩(wěn)定斑塊。從組織病理學(xué)角度看，動脈粥樣硬化斑塊包括脂質(zhì)核心、炎性細胞浸潤的纖維帽、新生血管。其中脂質(zhì)核心是鑒別斑塊穩(wěn)定與否的關(guān)鍵。脂質(zhì)核心是由游離的膽固醇、膽固醇酯和膽固醇結(jié)晶組成。在不穩(wěn)定性斑塊中，核心部分的脂質(zhì)可占到斑塊體積的40%以上，而且一般是“偏心型”。纖維帽包括膠原、彈性蛋白和來自平滑肌細胞的蛋白聚糖等細胞外基質(zhì)。在不穩(wěn)定性斑塊中，它們的纖維帽較薄，一般厚度小于65μm，而且纖維帽中細胞外基質(zhì)含量較少，幾乎不含平滑肌細胞。纖維性斑塊及鈣化性斑塊的壞死的脂質(zhì)核心小，含有較多的平滑肌細胞和膠原組織等細胞外基質(zhì)，纖維帽厚，不易破裂。

本研究顯示，進展性腦卒中患者不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率達72%，明顯高于非進展性腦卒中患者(32%)，表明不穩(wěn)定斑塊是發(fā)生進展性腦卒中的重要危險因素。關(guān)于頸動脈不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致缺血性腦血管病進展的機制，可能為:(1)不穩(wěn)定斑塊的表面粗糙，纖維帽薄，容易出現(xiàn)破裂，使脂質(zhì)核心被裸露，暴露出內(nèi)膜下的膠原纖維，而且破裂后位于斑塊內(nèi)部的高凝物質(zhì)直接與血液接觸，促使內(nèi)源性和外源性凝血機制被啟動，從而迅速導(dǎo)致血栓形成。(2)頸動脈粥樣硬化斑塊可使動脈血管的管腔狹窄，通過狹窄管腔的血流量減少，使狹窄遠端的腦血管處于低灌注狀態(tài)。有利于血栓的形成，并且由于狹窄遠端腦血流緩慢，使上游栓子更易停留。(3)在腦卒中的進展中，炎性反應(yīng)起很重要作用。不穩(wěn)定斑塊中脂質(zhì)核心的周邊及纖維帽中可見大量炎性細胞，這些炎性細胞被激活后可釋放膠原酶，彈力蛋白酶，基質(zhì)金屬蛋白酶等炎癥趨化因子，被激活的炎性細胞還可對平滑肌的增殖起抑制作用，也可使平滑肌凋亡增加，從而使斑塊的細胞外基質(zhì)合成減少，反過來，粥樣硬化斑塊也使炎性反應(yīng)進一步加重，并通過一系列的級聯(lián)效應(yīng)，使血栓不斷擴大，繼發(fā)炎癥損害。(4)由于不穩(wěn)定斑塊表面粗糙，纖維帽薄，容易破潰形成潰瘍，在高速的血流沖擊下，斑塊的碎片脫落，造成遠端腦栓塞的反復(fù)發(fā)生或血栓進一步進展，使缺血灶周邊的半暗帶細胞發(fā)展成不可逆損傷。有研究表明，頸動脈不穩(wěn)定斑塊患者腦動脈系統(tǒng)的微栓子信號陽性率高(80%)［5］，不穩(wěn)定性斑塊(軟斑、潰瘍斑)的脫落，又可造成動脈-動脈栓塞的反復(fù)發(fā)生，更容易引起進展性腦卒中的發(fā)生。

3.5 進展性腦卒中與頸動脈粥樣硬化程度的關(guān)系 本研究顯示，進展性腦卒中患者重度頸動脈硬化發(fā)生率達37.5%，重度頸動脈狹窄發(fā)生率達25.00%，明顯高于非進展性腦卒中患者(分別為16.28%及4.65%)，表明頸動脈粥樣硬化程度及狹窄程度也是發(fā)生進展性腦卒中的危險因素。頸動脈粥樣硬化性狹窄引起腦梗死的機制為:(1)狹窄處血管血流速度慢，可向遠端形成血栓，直接堵塞血管，頸動脈粥樣硬化斑塊可在高速血流沖擊下脫落，或從頸外動脈的側(cè)支循環(huán)進入顱內(nèi)，堵塞血管，形成局灶性的腦梗死甚至是大面積的腦梗塞。(2)狹窄遠端腦血管低灌流，引起血流動力學(xué)性末梢低灌流。如果低灌流區(qū)沒有豐富的側(cè)支循環(huán)增加腦供血，出現(xiàn)急性頸內(nèi)動脈閉塞，則可引起“占位樣”梗死。有研究報道［6］，進展性腦卒中的梗死部位以分水嶺區(qū)、側(cè)腦室體旁多見，可能與這些區(qū)域側(cè)支循環(huán)不豐富有關(guān)。

在本研究中，進展性卒中患者不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率達72%，而頸動脈重度狹窄發(fā)生率為25%，說明在頸動脈粥樣硬化病變中，動脈粥樣硬化斑塊的性質(zhì)可能比動脈粥樣硬化狹窄程度更具有臨床意義，不穩(wěn)定性斑塊起更重要的作用。有研究報道［7］，血管狹窄程度與進展性卒中存在正相關(guān)，但相關(guān)關(guān)系并不十分密切。有實驗［8］表明患者頸動脈粥樣硬化性狹窄＜40%時，缺血性腦卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)率很小，內(nèi)外科治療區(qū)別不大;當(dāng)頸動脈粥樣硬化性狹窄＞50%時，外科治療顯著優(yōu)于內(nèi)科治療。粥樣斑塊性狹窄在兩年內(nèi)對缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)以及梗死部位預(yù)測性較好，而斑塊的性質(zhì)兩年后仍對缺血性腦卒中的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)以及梗死部位有預(yù)測作用。

3.6 頸動脈粥樣硬化引起進展性腦卒中的預(yù)防 通過研究顯示，頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊是進展性腦卒中的重要危險因素，故定期的頸動脈彩超檢查以及時發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化及斑塊形成，對不穩(wěn)定斑塊早期除服用抗血小板藥物外，加用他汀類藥物可減慢頸動脈粥樣硬化的發(fā)展，同時服用穩(wěn)定斑塊類藥物，對預(yù)防腦梗死進展可能有一定作用。本研究結(jié)果還顯示，嚴(yán)重頸動脈狹窄及頸動脈粥樣硬化也與進展性缺血性腦卒中發(fā)生有關(guān)。因此，當(dāng)患者有嚴(yán)重的頸動脈狹窄及頸動脈粥樣硬化時，及時進行頸動脈支架成形術(shù)和頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，不僅可能減少缺血性腦卒中的發(fā)生及復(fù)發(fā)，而且對預(yù)防缺血性腦卒中的進展也可能具有重要意義。

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