張曉霞 孔立

吞咽障礙是腦卒中較為常見的并發(fā)癥［1］，由雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損或腦干部位受損所致，有真性球麻痹和假性球麻痹兩種表現(xiàn)［2］。本癥最大的危險是將應(yīng)咽入食管的水、食物等誤吸入氣管，導致肺部感染甚至窒息;同時患者常因嗆咳拒服水、食物會引起嚴重營養(yǎng)不良，影響生活質(zhì)量。治療原則是解除病因、訓練吞咽和協(xié)調(diào)功能、吞咽代償。目前主要的治療是吞咽康復、吞咽治療儀、針灸等。中西醫(yī)結(jié)合治療吞咽障礙的研究較少。為此，我們設(shè)計對卒中后吞咽障礙患者予以常規(guī)康復、吞咽障礙治療儀、中藥+康復及中藥+吞咽障礙治療儀等不同方案治療，觀察治療效果。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 259例患者均為2005.07.01～2010.07.01之間我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中并發(fā)吞咽障礙的患者，經(jīng)頭顱CT或MIR明確診斷，均為自愿受試，并簽訂知情同意書。將患者隨機分為康復訓練組、康復訓練+中藥治療組;吞咽障礙治療儀組、吞咽障礙治療儀+中藥四組，四組治療比較見表1四組資料經(jīng)統(tǒng)計學分析無差異(P＞0.05)。

1.2 納入標準 符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準［2］，并經(jīng)CT或MIR證實;神志清楚，有吞咽障礙。

1.3 排除標準 藥物過敏者;中風后重度認知障礙者;合并心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者;不能耐受中藥者。

1.4 方法 隨機分為四組，分別給予常規(guī)康復;中藥補腎解語湯+康復;吞咽障礙治療儀;中藥補腎解語湯+吞咽障礙治療儀等治療。15 d為一個療程，共治療3個療程。

1.4.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均依據(jù)病情輕重選擇基礎(chǔ)治療：包括①及時插管，使用鼻飼或胃造瘺術(shù)等，待意識恢復進行吞咽康復，盡快撤消鼻飼或胃造瘺。②控制感染，平衡膳食、營養(yǎng)支持;控制好血糖。③清除自由基、抗血小板聚集，改善循環(huán)，促進神經(jīng)功能的恢復。

病情穩(wěn)定，神志清楚，能理解、執(zhí)行命令即開始吞咽康復、補腎解語湯或吞咽治療儀等治療。原則早期介入，強化刺激，循序漸進。

1.4.2 吞咽康復 包括：①基礎(chǔ)訓練。②吞咽訓練。③攝食訓練。④食物的形態(tài)。⑤心理指導。具體步驟詳見(4］。

1.4.3 中藥+康復 在上述康復的基礎(chǔ)上服用補腎解語湯。

1.4.4 吞咽障礙治療儀 吞咽障礙治療儀(VitalStim，Chattnooga集團公司制造)為神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙的治療儀。首先進行吞咽評估，確定治療計劃，然后告知治療的知覺、進程和預期后果;根據(jù)發(fā)生誤吸的部位，食物滯留和殘留，偏重于神經(jīng)肌肉無力、同步等確定放置電極的部位;每次持續(xù)1 h，配合吞咽動作;1次/d，強度以輕度的灼熱感為度，吞咽康復按程序進行，及時食物的質(zhì)和量。

1.4.5 中藥+吞咽障礙治療儀 吞咽障礙治療儀治療同時服補腎解語湯

1.5 吞咽障礙程度及療效的評定方法 使用洼田飲水試驗判斷吞咽障礙［3］;采用神經(jīng)功能缺損程度評分標準評定吞咽困難［3］;參照藤島一郎等所述吞咽療效評價標準評價療效［3］。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0 for Windows軟件處理，兩組患者吞咽障礙治療前后得分以及組間比較采用t檢驗，療效對比采用用χ2檢驗。

2 結(jié)果

按神經(jīng)功能缺損程度評分標準中的吞咽困難評定標準，治療前、后吞咽困難程度見表2：

表1 臨床資料比較

表2 治療前、后四組患者神經(jīng)功能缺損程度評分標準中的吞咽困難評定比較(例)

按藤島一郎吞咽障礙療效評價標準［3］，吞咽功能康復后效果見表3。

表3 治療后四組患者吞咽功能恢復程度比較(例，%)

3 討論

3.1 中醫(yī)對吞咽障礙的認識 本病中醫(yī)稱為中風舌本病、舌(蹇)謇、喑痱、喉痹。筆者認為本病病機為本虛標實，本為腎氣不足，標為風痰阻絡(luò)，致咽喉失用，臟腑功能失調(diào)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“治病必求其本”，因此在治療吞咽障礙時，首先要補腎，補先天之本，其次要兼顧化痰、祛風、行氣，這樣才能收到全面較好的療效。

3.2 補腎解語湯方義分析 組成：巴戟天9 g，肉蓯蓉15 g，枸杞子 20 g，黃精 20 g，石菖蒲 24 g，南星 9 g，遠志 12 g，僵蠶9 g，全蝎 9 g，羌活 12 g，天麻 15 g，川芎 15 g，木香 12 g。方義：君藥：巴戟天、肉蓯蓉、枸杞子、黃精，滋腎陰、補腎陽，補益先天。臣藥：石菖蒲、南星，配合遠志，開竅醒神、祛痰通絡(luò)。佐使藥：僵蠶、全蝎、羌活、天麻、川芎、木香，促使心、脾、腎之脈上絡(luò)舌本，恢復吞咽功能。諸藥合用，使中風諸虛得補，諸邪得去，補腎通絡(luò)、祛風化痰、醒神利咽，經(jīng)脈通利。吞咽功能障礙的治療主張要從腎論治，調(diào)整臟腑氣血失衡，促進吞咽功能恢復。

3.3 腦卒中后吞咽障礙，藥物治療很難獲得理想的效果，康復、吞咽障礙治療儀是最為有效的治療方法，可以明顯提高治療效果。

3.4 VitalStim吞咽障礙治療儀是通過刺激外周運動神經(jīng)來激活肌肉的電刺激，強化無力肌肉，幫助恢復運動控制。使運動和傳感系統(tǒng)的腦細胞再生、重組，防止萎縮，防止杓狀肌關(guān)節(jié)的朔狀的纖維化，使聲音和肌肉動力領(lǐng)域敏感性得到保養(yǎng)和改善等［5］。同時也能改善咽喉部血流，實現(xiàn)吞咽反射弧的恢復與重建。

3.5 腦卒中患者的吞咽功能障礙可有一定的自然恢復［4］，合理治療可以顯著提到恢復進度，會縮短胃管滯留時間，明顯改善吞咽功能，而且可以提高恢復水平，減輕家庭負擔，提高患者的生活質(zhì)量［5］，有作者［6］認為病后2周恢復最快，6周以后減慢。早期康復可以更多獲益。

吞咽康復訓練要求經(jīng)過基礎(chǔ)治療，患者生命體征穩(wěn)定，神志清楚，能理解和執(zhí)行命令才可開始進行。中藥則可以在早期即使用鼻飼口服補腎解語湯治療，這在某種程度上使吞咽康復更早的介入，能及時調(diào)整臟腑氣血失衡，促進吞咽功能恢復。

吞咽障礙治療儀在發(fā)病早期沒有主動吞咽動作時，能進行被動刺激，讓患者在電流的刺激作用下進行空吞咽動作，配合水或食物效果更佳，能有效提高軟腭和咽部的效度，提高攝食-吞咽的注意力，是非常有效的治療。一般治療1個療程后就能收到良好的效果，為早期康復打下良好基礎(chǔ)，縮短了住院時間，提高了患者的生存質(zhì)量。吞咽障礙理療儀治療腦卒后吞咽障礙療效顯著，無痛苦，無不良反應(yīng)，患者易接受并顯著縮短住院日等［7］，值得推薦。

3.6 研究結(jié)果顯示 四組中療效比較：中藥+吞咽障礙治療儀＞吞咽障礙治療儀和中藥+吞咽康復＞吞咽康復。

通過本研究可以發(fā)現(xiàn)中藥作用不容小噓，可以明顯提高康復的效果，與康復訓練和康復治療儀有明顯的協(xié)同作用。在減少吞咽障礙的并發(fā)癥方面也顯示明顯的效果。對提高康復水平有積極的意義。

吞咽造影錄像(video fluorography，VF)被稱為吞咽評定的金標準［8］我們對臨床恢復的5例患者做過改良鋇餐檢查，3例患者仍然存在不同程度的滲透、誤吸和食物滯留，考慮鋇劑對肺臟的影響，未再用此方法評定吞咽恢復。未使用金標準進行評估是我們研究的不足之處。但是這幾例檢查還是提示我們，盡管臨床所見吞咽恢復不錯，還存在隱性吞咽障礙，需要不斷的吞咽康復。腦卒中后3年吞咽障礙仍有部分癥狀逐漸恢復［9］。推薦出院后繼續(xù)康復以期達到持久的吞咽恢復。

［1］申鵬飛，石學敏.針刺改善腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及血氧飽和度水平的臨床研究.遼寧中醫(yī)雜志，2009，36(2)：266-268．

［2］FraserC，PowerM，Hamdy S，et al.Driving plasticity in human adult motor cor-tex is associatedwith improvedmotor function afterbrain injury.Neuron，2002，34：831-840．

［3］藤島一郎，大熊るリほか.假性球麻痹による咽下障害とリハヒリテ-ツョソ.神經(jīng)內(nèi)科，1997，47(1)：32-39．

［4］大西幸子，孫啟良編著．趙峻譯.攝食、吞咽障礙康復實用技術(shù). 第1 版．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2000，7-18，43．

［5］陳少貞，黃冬風，蘭月.應(yīng)用Rood技術(shù)治療神經(jīng)性吞咽障礙.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2002，24(3)：180．

［6］Ogrezeanu V，Voinescu I，Mihailescu L，et al.Spontaneous recovery in aphasics after single ischaemic stroke.Rom J Neurol Psychiatry，1994，32(2)：77-90．

［7］盧展宏，柯緒林，歷三明，石顯婷.VitalStim吞咽障礙理療儀治療急性腦卒中吞咽障礙40例臨床研究．吉林醫(yī)學，2009，30(13)．

［8］Leslie P，Drmnan MJ，F(xiàn)ord GA，et al.Resting respiration in dysphagic patients following acute stroke.Dysphagia，2002，17：208-213．

［9］Perie S，Wajeman S，Vivant R，et al.Swallowing difficulties for cerebellar stroke may recover beyond three years.Am J Otolaryngol，1999，20(5)：314-317．