孫豐云 高亮

吞咽障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，急性腦卒中患者中約30% ～72%存在不同程度的吞咽功能障礙［2］，盡早對其進行護理干預和功能訓練，可改善吞咽功能，促進疾病的康復。2009年3月至2010年9月，對我科收治腦卒中吞咽障礙的患者，制定了以吞咽障礙功能訓練為主的早期康復護理方法，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月至2010年9月住院的腦卒中吞咽障礙患者共60例，隨機分為早期康復護理治療組30例(康復組)和常規(guī)護理治療組30例(對照組)?？祻徒M30例，女20例，男10例，平均年齡(65.6±6.5)歲;對照組30例，女22例，男8例，平均年齡(64.1±7.6)歲。兩組病例在性別、年齡、病情程度、既往史上差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 病例入選標準 ①腦卒中患者。②全部病例均經頭顱MRI/CT檢查證實。③全部病例均符合1995年全國第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準［3］。④全部病例診斷明確、神志清楚、生命體征平穩(wěn)、神經學體征不再進展。⑤全部病例吞咽障礙診斷明確。

2 護理方法

康復組的康復護理訓練方法：分為吞咽基礎訓練和攝食訓練。

2.1 吞咽基礎訓練 15例患者均接受吞咽基礎訓練，即不用食物、針對功能障礙的訓練。具體方法：①攝食-吞咽器官(口唇、頰部、舌、軟腭部、咀嚼肌、咽喉肌群等)的訓練;口唇張合：讓患者面對鏡子，獨立進行緊閉口唇的練習。此時麻痹一側會被拉至健康一側，患者可用自己的手保持正常位置。舌伸展不充分時，用紗布輕輕包住舌尖用力向外拉，然后讓患者往后收縮舌部，使舌部前后運動。②發(fā)聲、構音訓練;練習發(fā)元音，并且盡可能拉長時間;練習吹蠟燭。③誘發(fā)吞咽反射訓練;用冰過的棉棒接觸以前腭弓為中心，包括后腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。④吞咽模式訓練;從鼻腔深吸一口氣，然后完全屏住呼吸。⑤呼吸強化及排痰訓練;按住墻壁或桌子，或兩手在胸前交叉用力推壓(pulling)。⑥低中頻率通電療法：為了維持或增強吞咽相關肌肉，經過皮膚進行電刺激。

2.2 攝食訓練［4］使用食物同時并用體位、食物形態(tài)等補償手段的訓練。①體位：讓患者半臥位或采取健側臥位，利用重力作用使食物主要集中在健側口腔，減少食物在癱瘓側的殘留，使吞咽較順利地完成。②食物的形態(tài)：柔軟，密度及性狀均一;有適當?shù)恼扯?，不易松?通過口腔和咽部時容易變形;不易粘在黏膜上。③攝食入口量;使用“一口量”約3～4 ml，在給予食物時，讓患者想著“吞咽”的系列動作，將勺放置舌中部，把食物倒在舌上，鼓勵患者吞咽。為防止吞咽時食物誤入氣管，在進食時先囑患者吸足氣，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽部的食物殘渣。④進食速度：速度應由慢開始，不宜過快，同時還要注意餐具選擇，觀察使用情況，盡量選用適宜、得心應手的餐具，有助于順利攝食。⑤進食時對舌肌麻痹致攪拌失靈者，可將食物團送至舌根部，隨之用匙輕壓舌根部，引起吞咽反射將食物吞下。對伴有面癱的患者食物從患側口角掉出來潴留在頰部，應讓患者用健側手持匙，把食團放在健側舌后部或健側頰部，或讓患者自己用手托下頜，使口唇合攏，舌稍縮回附著上腭，再進行咽下運動［5］。

2.3 吞咽訓練注意事項 ①吞咽訓練時應注意：空吞咽與進食吞咽交互進行，每次進食吞咽后應反復幾次空吞咽，使食物全部咽下，然后再進食。②患者情緒經常不穩(wěn)定，煩躁，易怒，不易合作，所以護士要把訓練方法、過程和轉歸告知患者及家屬，以取得配合并加強心理護理，整個吞咽訓練過程要吸引患者注意力，因患者注意力常不集中或注意時間很短，應用強烈、簡短、夸張性語言刺激，待注意力集中時，抓緊訓練。③早期攝食功能訓練，每周效果評價1次，共3周。④進食前后協(xié)助漱口，保持口腔清潔。

2.4 治療時間 康復組患者吞咽訓練觀察時間為3周。缺血性腦卒中的發(fā)病的當天，當患者意識清楚，對聽覺、視覺刺激的簡單指令能做出正確反應如吸吮、咀嚼等，而出血性腦卒中生命體征穩(wěn)定，神經系統(tǒng)癥狀不再惡化48 h后均可進行，每天在早、中、晚飯時根據(jù)上述訓練內容進行針對性的治療，每次治療時間30 min左右，把治療方法和注意事項告之并教會家屬，取得家屬協(xié)助治療。對照組的方法是按神經內科常規(guī)護理進行護理治療。

3 結果

見表1。

表1 2組患者吞咽障礙康復訓練情況比較

經過上述治療，按以上吞咽評估標準，康復組治療后評分較治療前明顯改善，并且與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。

4 討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，輕者影響營養(yǎng)攝入和發(fā)音，產發(fā)悲觀心理，致使生活質量下降;重者則造成嚴重營養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至窒息死亡。有效的早期吞咽功能訓練，不但可加強患者吞咽功能恢復，同時也大大減少了并發(fā)癥，有效防止誤咽［6］。經過早期吞咽基礎訓練和攝食訓練的康復組我們發(fā)現(xiàn)效果有明顯改善，本組30例患者經過早期康復訓練后有效率達90%，肯定了早期進行康復攝食訓練的效果。說明及時合理的早期吞咽功能訓練可使患者更早恢復經口吞咽進食。由于患者腦卒中后發(fā)生了較大的心理變化，大多數(shù)患者會出現(xiàn)焦慮、抑郁和悲觀心理［7］，因此，做好患者的心理護理很重要，我們應當讓患者知道經過治療和康復訓練后，各種功能障礙可得到最大的改善，大部分患者生活能自理，盡可能地爭取患者的信任與配合。同時早期進行吞咽功能訓練，還可防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮［8］，加強舌和咀嚼肌的運動，提高吞咽反射的靈活性，從而避免發(fā)生誤吸，防止肺部并發(fā)癥發(fā)生。

［1］大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食―吞咽障礙的評價與訓練. 中國康復醫(yī)學雜志，1997，12(3)：141-143．

［2］黃東鋒，丁明輝，陳少貞，等.急性腦卒中患者的功能特點與早期康復干預的標準.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2001，23(5)：273-274．

［3］全國腦血管病會議.各類腦血管病診斷要點.中華神經科雜志，1996，(6)：379．

［4］智建霞，崔欣.腦卒中吞咽障礙患者早期康復訓練的意義中華現(xiàn)代護理學雜志，2009，6(7) ：595-597．

［5］汪潔.神經源性吞咽功能障礙的評價.中國康復學醫(yī)志，1996，46(11)：38-41．

［6］張志紅.腦卒中患者吞咽功能障礙的康復訓練效果觀察 中外健康文摘，2010，26(1)：41．

［7］大西幸子，孫啟良.腦卒中患者攝食-吞咽障礙的評價與訓練.中國康復醫(yī)學雜志，1997，12(3)：142．

［8］周惠娥，張盤德，張薇豐．異化技術治療延髓麻痹吞咽障礙的臨床觀察.中國康復醫(yī)學雜志，2005，20(3)：207．