王 衛(wèi)

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院北院神經(jīng)外科,江蘇泰州,225300)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)局部血管壁異常產(chǎn)生的囊性膨出[1]。動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是常見(jiàn)的腦血管意外,患者病情重,致殘率、病死率高,早期手術(shù)是防止動(dòng)脈瘤破裂的重要手段[2]。早期明確診斷和進(jìn)行合理的治療護(hù)理,對(duì)預(yù)后有很大影響。本研究探討前移護(hù)理干預(yù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期行夾閉術(shù)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月～2010年12月在本院行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期夾閉手術(shù)患者32例,其中男18例,女 14例,年齡 34～68歲,平均 51.2歲。32例均經(jīng)CT、MRI或血管造影(DSA)證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,其中單純蛛網(wǎng)膜下腔出血29例,蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦室出血1例,前縱裂池出血及額葉顱內(nèi)血腫2例。DSA檢查提示前交通動(dòng)脈瘤12例,后交通動(dòng)脈瘤 10例,大腦中動(dòng)脈瘤2例,椎動(dòng)脈瘤3例,基底動(dòng)脈瘤5例。臨床表現(xiàn)多為突發(fā)性劇烈頭痛、惡心嘔吐、腦膜刺激征、一側(cè)肢體活動(dòng)障礙、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、視力下降等。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)[3]:Ⅱ級(jí)19例,Ⅲ級(jí)12例,Ⅳ級(jí)1例。隨機(jī)將患者分為干預(yù)組和對(duì)照組各16例,2組患者在性別、年齡、病情、格拉斯哥(GCS)評(píng)分及Hunt-Hess分級(jí)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2組均采用顯微外科技術(shù),選用翼點(diǎn)或改良式翼點(diǎn)入路行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù)。對(duì)照組患者采用神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理,干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采用圍手術(shù)期預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù),包括心理干預(yù)、再出血干預(yù)、消化道出血干預(yù)、腦血管痙攣干預(yù)、電解質(zhì)紊亂干預(yù)、肺部感染干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者再次出血、消化道出血、腦血管痙攣、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的病例數(shù)。出院時(shí)按GCS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效:恢復(fù)良好、中度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡。

2 結(jié) 果

與對(duì)照組相比,干預(yù)組患者的并發(fā)癥,包括再次出血、消化道出血、腦血管痙攣、肺部感染、電解質(zhì)紊亂等的發(fā)生率均明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05,見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

出院時(shí)按GCS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效,干預(yù)組患者GCS評(píng)分與對(duì)照組相比明顯升高,致殘率和死亡率均低于對(duì)照組,療效好,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P<0.05。

3 護(hù)理干預(yù)

3.1 心理護(hù)理干預(yù)

患者因發(fā)病急,出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、語(yǔ)言及肢體功能障礙,住院后需要絕對(duì)臥床,常引起情緒不穩(wěn)定,表現(xiàn)為緊張、焦慮和煩躁,需要心理支持和安慰。動(dòng)脈瘤可因情緒波動(dòng),精神過(guò)度緊張等情緒變化再次破裂而危及生命。所以護(hù)理人員應(yīng)將心理護(hù)理貫穿于疾病治療的全過(guò)程,用平和的語(yǔ)言和肢體語(yǔ)言介紹疾病相關(guān)知識(shí),簡(jiǎn)要介紹手術(shù)過(guò)程及治療的有效性和安全性,讓患者有安全感,消除因?qū)膊〔涣私舛a(chǎn)生的恐懼心理,激發(fā)患者以積極的心態(tài)配合治療護(hù)理。

3.2 再出血的護(hù)理干預(yù)

動(dòng)脈瘤破裂出血患者40%～60%出現(xiàn)警惕性先兆,如頭痛、眼痛、臉痛或視力減退等[4],護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者出血的早期癥狀,觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化及肢體活動(dòng)情況,動(dòng)態(tài)觀察CT變化,術(shù)后注意引流液的量、顏色、性質(zhì)變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血,及時(shí)處理。保持病室的安靜,避開(kāi)煩躁及氣管切開(kāi)需要吸痰、翻身叩背的患者;床頭抬高15°～30°,以利靜脈回流,減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓;向患者及家屬說(shuō)明安靜臥床休息、翻身動(dòng)作要輕、避免劇烈咳嗽、床上排便、禁忌用力排便的重要性,必要時(shí)給予緩瀉劑;囑家屬不說(shuō)或不做讓患者情緒波動(dòng)的話語(yǔ)或舉動(dòng)(如接久違的電話、談?wù)摷彝?wèn)題、社會(huì)敏感的話題等)[5],減少親友探視;頭痛劇烈者用止痛劑,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。

3.3 消化道出血的護(hù)理干預(yù)

由于手術(shù)創(chuàng)傷大和激素、擴(kuò)張微血管藥物的應(yīng)用,容易出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍所致的消化道出血。入院后常規(guī)使用制酸劑或質(zhì)子泵抑制劑,術(shù)后早期進(jìn)食預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,神志清醒的患者術(shù)后第1天進(jìn)食流質(zhì),意識(shí)障礙者術(shù)后第2天鼻飼流質(zhì),少量多餐。

3.4 腦血管痙攣(CVS)的護(hù)理干預(yù)

腦血管痙攣一般發(fā)生在出血后2～3 d,7～10 d達(dá)高峰,2～4周逐漸緩解。手術(shù)及血液刺激可引起反射性腦血管收縮,減少腦血流量,引起腦組織缺血缺氧,重則可引起彌漫性腦水腫或腦梗死。患者常表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)癥狀,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)或進(jìn)行性加重,意識(shí)障礙加重,瞳孔忽大忽小,頸項(xiàng)強(qiáng)直,白細(xì)胞持續(xù)增高,持續(xù)發(fā)熱等,應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)CVS癥狀,做到早發(fā)現(xiàn),早處理。持續(xù)中流量吸氧,改善腦組織缺氧;尼莫同是一種高度選擇性作用于腦組織的鈣離子拮抗劑,能有效預(yù)防和治療腦血管痙攣所致的缺血性神經(jīng)損害,入院后常規(guī)給與尼莫同50 mL(10 mg),以1/h持續(xù)微泵靜脈輸注15 d,注意有無(wú)血壓下降、面色潮紅等不良反應(yīng),本組有2例用藥后血壓下降,減少用量后血壓回升;術(shù)后腦室外引流2～3 d,結(jié)合腰穿引流血性腦脊液至腦脊液清亮,從病因上減少引起CVS的因素。

3.5 電解質(zhì)紊亂的護(hù)理干預(yù)

準(zhǔn)確記錄24 h液體出入量,注意出入量的平衡,根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液速度,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)的變化,做好飲食指導(dǎo),維持水電解質(zhì)平衡。

3.6 肺部感染的護(hù)理干預(yù)

由于術(shù)前誤吸,術(shù)后昏迷,因此應(yīng)保持呼吸道通暢,按時(shí)翻身叩背和霧化吸入,以利于痰液排出。氣管切開(kāi)患者嚴(yán)格無(wú)菌操作,注意濕化氣道,及時(shí)清理呼吸道分泌物,持續(xù)中流量吸氧。鼻飼前,抬高床頭30°～45°,防止胃內(nèi)容物返流,當(dāng)嘔吐劇烈或明顯返流時(shí),行胃腸減壓。

[1] 曹偉新,李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:387.

[2] Van Gijn J,Rinkel G.Subarachnoid hemorrhage:diagnosis,causes and management[J].Brain,2001,124:249.

[3] 王忠誠(chéng).腦血管病及其外科治療[M].北京:北京出版社,1994:74.

[4] 李慧玲,孫麗萍,廉 潔.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期手術(shù)治療的護(hù)理[J].天津護(hù)理,2003,11(5):231.

[5] 張永琴,蔡艷麗,郭絲錦,等.全員知情氛圍護(hù)理對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病人術(shù)前期的安全保護(hù)作用[J].護(hù)理研究,2007,21(8A):2034.