代冬梅，溫海明，詹錦六

近年來有文獻(xiàn)報(bào)道，中藥醒腦靜注射液可以促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)[1-3]。納美芬是新一代的阿片受體拮抗劑，能有效逆轉(zhuǎn)手術(shù)后阿片樣鎮(zhèn)痛劑引起的呼吸抑制作用。2010年1月—2011年3月，我們觀察了醒腦靜聯(lián)合納美芬用于肺科手術(shù)全麻病人催醒的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 65歲以下ASAⅠ～Ⅱ級(jí)開胸?fù)衿诜慰剖中g(shù)的成年患者，縫皮時(shí)有如下催醒指征者為本研究對(duì)象：神志不清，喚之無反應(yīng)，無自主呼吸或呼吸淺而不規(guī)則，反射較差，吸痰時(shí)無吞咽及咳嗽反射。隨機(jī)分為對(duì)照組（A組）、醒腦靜組（B組）及醒腦靜聯(lián)合納美芬組（C組），每組20例。術(shù)前肝腎功能、電解質(zhì)和心電圖檢查基本正常，無高血壓、心臟病、糖尿病及消化道潰瘍等病史。3組病人在ASA分級(jí)、年齡、性別、手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間等方面無明顯差異。

1.2 麻醉誘導(dǎo)與維持 術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg。先行ECG、BP、SpO2等監(jiān)護(hù)，開放外周靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg。經(jīng)氣管插入雙腔支氣管導(dǎo)管，確定導(dǎo)管位置正確，平臥位下右鎖骨下靜脈穿刺置管，再次確定雙腔管位置無誤，接麻醉機(jī)行定容通氣，雙肺通氣時(shí)潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比（I∶E）1∶1.5～2,維持PETCO235～45 mmHg。單肺通氣期間調(diào)整潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率14～16次/min，余參數(shù)同單肺通氣前。麻醉維持：吸入異氟醚（呼氣末濃度為1.0%～1.5%）,連續(xù)泵注丙泊酚2 mg/(kg·h),間斷靜脈注射芬太尼和維庫(kù)溴銨。各組均于關(guān)胸后即刻停用吸入麻醉藥,縫皮后停用丙泊酚。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛 均在關(guān)胸后即刻給予單次負(fù)荷劑量酮咯酸氨丁三醇30 mg及托烷司瓊2 mg靜注，連接鎮(zhèn)痛泵行PCIA。PCA泵藥物配方：酮咯酸氨丁三醇180 mg加生理鹽水稀釋至100 mL，泵速為2 mL/h。

1.4 催醒方法 B組于縫皮時(shí)給予醒腦靜0.5 mL/kg靜脈滴注，C組則在B組基礎(chǔ)上于縫皮后給予納美芬0.25 μg/kg靜脈推注，A組不給予任何拮抗催醒藥。

1.5 觀察指標(biāo) 分別記錄自停藥至麻醉清醒時(shí)間及拔管時(shí)間；患者清醒過程中躁動(dòng)情況；觀察藥物不良反應(yīng)如高血壓、心動(dòng)過速、過敏等。

1.6 拔管指征 呼之睜眼，吞咽咳嗽反射活躍，肌張力佳，呼吸運(yùn)動(dòng)良好，VT＞6 mL/kg，呼吸14～30次/min，不吸氧Sp02≥96%，而且HR、NBP、ECG正常。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組內(nèi)和組間采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)方差分析和最小顯著差數(shù)法兩兩比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 3組患者年齡、體重、性別構(gòu)成比、手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、麻醉用藥等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 清醒、拔管時(shí)間 與A組比較，B、C兩組清醒及拔管時(shí)間均明顯提前于A組，C組清醒及拔管時(shí)間又提前于B組，有顯著性差異(P＜0.05)，具體情況見表2。

2.3 不良反應(yīng) 3組躁動(dòng)有明顯差異(P＜0.05)。與A組比較，B、C兩組患者蘇醒拔管期心動(dòng)過速、高血壓發(fā)生率均明顯降低 (P＜0.05)。3組均無過敏反應(yīng)。具體情況見表3。

表1 3組患者一般情況的比較(±s)

表1 3組患者一般情況的比較(±s)

n組別A組B組C組20 20 20年齡(歲)48±8 51±7 47±9性別(男/女)13/7 11/9 12/8體重(kg)62±10 59±11 60±13手術(shù)時(shí)間（min）170±24 168±20 173±18

表2 3組患者停藥至清醒、拔管時(shí)間比較(±s)

表2 3組患者停藥至清醒、拔管時(shí)間比較(±s)

注:與A組比較,*P＜0.05；與B組比較,△P＜0.05

n組別A組B組C組20 20 20清醒時(shí)間(min)20.17±6.72 12.36±5.15*7.14±3.38*△拔管時(shí)間(min)30.27±11.82 21.38±7.64*11.38±4.23*△

表3 3組患者蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

全麻后蘇醒延遲是麻醉中常遇見問題，其主要原因是麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、肌松藥的殘留作用及手術(shù)的影響等。全麻催醒的關(guān)鍵，是迅速恢復(fù)患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能和反應(yīng)能力，特別是恢復(fù)呼吸中樞的興奮性。肺科手術(shù)由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、切口大，手術(shù)本身影響呼吸恢復(fù)，較難掌握關(guān)胸時(shí)間及何時(shí)停用麻藥等，常見全麻后蘇醒延遲。近年來文獻(xiàn)報(bào)道，中藥醒腦靜注射液可以促進(jìn)患者意識(shí)恢復(fù)[1]，納美芬能逆轉(zhuǎn)阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑所致的呼吸系統(tǒng)抑制作用[2]。本研究觀察比較了醒腦靜復(fù)合納美芬在肺科手術(shù)全麻催醒的作用，取得了較為理想的臨床效果。

醒腦靜的主要成分為麝香、郁金、梔子、冰片等。文獻(xiàn)報(bào)道[3]：麝香有興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用，能增強(qiáng)中樞對(duì)缺氧的耐受力，降低動(dòng)脈血二氧化碳分壓，達(dá)到改善通氣的目的；梔子有脫水、利尿及降壓作用。四種成分合用，有醒腦開竅、清肺化痰、清熱解毒、促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)的催醒效果。我們認(rèn)為，醒腦靜注射液可試用于全麻手術(shù)后延遲蘇醒的催醒及呼吸興奮，進(jìn)而促進(jìn)全麻患者意識(shí)恢復(fù)。本研究顯示，肺科手術(shù)縫皮時(shí)給予醒腦靜0.5 mL/kg靜滴．可明顯促進(jìn)全麻患者意識(shí)恢復(fù)，改善通氣功能，促進(jìn)肌張力的恢復(fù)，縮短清醒拔管時(shí)間，且無明顯毒副作用。由于醒腦靜起效較慢，因此宜在手術(shù)結(jié)束前及早應(yīng)用。

鹽酸納美芬注射液是新一代阿片受體拮抗劑，主要用于拮抗阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑的呼吸抑制，其主要競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合阿片受體，從而阻斷阿片類藥物的中樞抑制作用，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)和解除呼吸抑制[4]。Ingman等[5]研究發(fā)現(xiàn)，納美芬具有靜脈給藥起效快、作用強(qiáng)度大、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、用藥劑量小、不良反應(yīng)小等特點(diǎn)。納美芬的拮抗作用存在劑量相關(guān)性，0.25 μg/kg納美芬能有效地逆轉(zhuǎn)手術(shù)后阿片樣鎮(zhèn)痛劑引起的呼吸抑制作用，且治療劑量下無明顯毒副作用，在逆轉(zhuǎn)阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制作用時(shí)，避免了大劑量納美芬用于全麻催醒時(shí)引起的血壓升高、心率增快等副作用。

本研究結(jié)果顯示，與A組比較，B、C兩組患者清醒及拔管時(shí)間均明顯提前，C組患者清醒及拔管時(shí)間又提前于B組，有顯著性差異(P＜0.05)，且未出現(xiàn)傳統(tǒng)的催醒藥如納洛酮、催醒寧、氨茶堿或美解眠等在催醒的同時(shí)常伴有的心動(dòng)過速、高血壓、逆轉(zhuǎn)鎮(zhèn)痛、躁動(dòng)和呼吸、意識(shí)再度抑制等不良反應(yīng)，也未出現(xiàn)氣管拔管所致心血管系統(tǒng)的急劇變化。這可能與以下三方面原因有關(guān)：一是醒腦靜與納美芬聯(lián)合用藥，可能有一定的協(xié)同作用，醒腦靜的鎮(zhèn)痛和降壓作用也可以有效地抑制氣管拔管時(shí)的心血管反應(yīng)；二是納美芬用量較小，治療劑量下無明顯副作用；三是所有患者均采用了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，避免了術(shù)后疼痛所致躁動(dòng)、血壓升高及心率增快等。酮咯酸氨丁三醇屬于非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥，沒有鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等副作用，適用于術(shù)后中重度疼痛的治療，它的鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，而抗炎作用稍弱，它主要通過阻斷花生四烯酸的環(huán)氧化酶，抑制前列腺素的合成，發(fā)揮外周及中樞的雙重鎮(zhèn)痛機(jī)制，納美芬不會(huì)對(duì)抗其鎮(zhèn)痛作用[6]。因此，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛也非常重要。

在采用非阿片類鎮(zhèn)痛藥術(shù)后鎮(zhèn)痛前提下，醒腦靜復(fù)合納美芬用于肺科手術(shù)全麻催醒有較為理想的臨床效果，為中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用于全麻復(fù)蘇提供一個(gè)行之有效的方法。

[1]劉偉盛，伍方紅，余蘇瓊．醒腦靜注射液對(duì)重型顱腦損傷術(shù)后患者促醒作用的療效觀察[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，15(8)：20．

[2]朱海兵，溫預(yù)關(guān)，黃河清．鹽酸納美芬的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].廣州醫(yī)藥，2008，39(4)：105．

[3]莫健平，莫松柳，黎奇才．醒腦靜合并可拉明治療肺性腦病療效[J].臨床肺科雜志，2008，13(1)：100．

[4]Rosen DA，Morris JL，Rosen KR，et a1．Nalmefene to prevent epidural narcotic side efects in pediatric patients：a phannacoki?netic and safety study[J].Pharmacotherapy,2000，20(7)：745．

[5]Ingman K，Hagelberg N，Aalto S，et a1．Prolonged central muopi?oid receptor occupancy after single and repeated nalmefene dosing[J].Neuro psychopharmacology，2005，30(12)：2245．

[6]張志杰.新型非甾體類止痛藥尼松[J].中南醫(yī)藥,2008,6(1):272．