李穎超 劉榮森 郭 斌 石校偉 李亞男 劉洪臣

牙根縱折在臨床上的早期表現(xiàn)無(wú)特殊性，而后期則可能會(huì)出現(xiàn)有咬合疼、局限性(窄底)牙周袋、竇道、牙齒松動(dòng)等癥狀，診斷除要根據(jù)病人的主述、癥狀、臨床的檢查外，X線牙片則是診斷的重要依據(jù)[1]，X線牙片表現(xiàn)為根管影像的增寬、根尖周牙周膜腔的變寬、根側(cè)面出現(xiàn)孤立的透射影像等[2,3]，在牙根縱折早期難以診斷，是由于牙齒的三維結(jié)構(gòu)反應(yīng)在二維圖像上一些結(jié)構(gòu)的重疊，難以判斷；錐束形CT的三維圖像，可以從三個(gè)不同方向的斷層圖像觀察判斷，在根縱折的診斷方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[4,5]。

以往的研究表明，根管治療后的牙齒容易發(fā)生根縱折[1,2,6]，非牙髓治療牙齒的根縱折的發(fā)生率要明顯低于牙髓治療后的牙齒[6]，利用X線牙片診斷非牙髓治療牙齒的根縱折主要發(fā)生在下頜第一磨牙近中根[3]。本研究的目的是回顧性對(duì)比研究X線牙片和錐形束CT在非牙髓治療牙齒根縱折的診斷，以觀察錐形束CT在根縱折診斷中的作用。

1.材料和方法

選擇2007年12月至2010年12月共收集28例32顆未經(jīng)牙髓治療的牙齒，男性21例，女性7例，平均年齡69歲。其中上頜磨牙14顆、下頜磨牙15顆、下頜前磨牙1顆，上頜前磨牙2顆牙齒。

病例選擇：臨床檢查牙齒冠部完整、無(wú)齲壞、無(wú)裂紋，臨床癥狀有咬合疼、牙周膿腫、竇道或探診發(fā)現(xiàn)局限性牙周袋及牙周手術(shù)治療后效果不佳的牙齒，疑似病例X線根尖片顯示為根管影像增寬、“J”形牙槽骨吸收，經(jīng)病人知情同意進(jìn)行錐形束CT檢查，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的牙髓病專家和一名放射醫(yī)生共同診斷為根縱折。治療為建議將患牙拔除，病人知情同意后，牙齒拔除后觀察到牙根縱折裂紋。對(duì)所有根縱折病例X線根尖片和錐形束CT檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

使用Sirona HeliodentVario牙科X線機(jī)(70KV，7mA)和 PSP感光板(Diagora Optime)對(duì)患牙采取平行透照技術(shù)進(jìn)行照射，PSP感光板使用Soredex DFW2.5軟件進(jìn)行掃描，顯示牙冠及牙根影像。

錐形束CT：Plameca(84KV,16mA,完成掃描時(shí)間18s)芬蘭。圖像在制造商提供的軟件Proma3D Romaxis進(jìn)行三維重建和圖像分析?；颊哳^部保持靜止?fàn)顟B(tài)，以完成錐形束CT的掃描，掃描后圖像經(jīng)三維重建，按0.16mm厚度進(jìn)行斷層，觀察近遠(yuǎn)中向、頰舌向及冠根向牙齒的斷層圖像進(jìn)行分析，觀察有無(wú)牙根縱折。

因僅觀察錐形束CT檢查觀察到根縱折裂紋，并拔牙后觀察到根縱裂紋的病例，回顧X線牙片影像進(jìn)行對(duì)比研究，而未設(shè)計(jì)進(jìn)行大量病例的收集，無(wú)隨機(jī)性觀察和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2.結(jié)果

在錐形束CT明確診斷的32顆牙齒中，X線根尖片能明確診斷的有24顆牙齒，包括下頜第一磨牙近中根縱折15顆(其中雙側(cè)下頜第一磨牙近中牙根縱折兩例)、下頜前磨牙1顆、上頜前磨牙2顆和上頜第一磨牙近中頰根6顆。下頜第一磨牙的根縱折均發(fā)生在近中牙根，錐形束CT顯示其中一顆牙齒為近中根的舌側(cè)部分縱折(圖1)，而其余均為近中根的由頰側(cè)至舌側(cè)整個(gè)根的縱折(圖2)。下頜第一磨牙和前磨牙根縱折利用X線根尖片的診斷率為100%，而8顆上頜磨牙腭根(圖3)發(fā)生根縱折X線根尖片診斷率為0%，需要錐形束CT檢查明確診斷。CT斷層圖像尤其是軸位斷層圖像能清晰辨別根縱折裂紋及裂紋的方向和縱折牙根周圍牙槽骨的變化。

圖1 左下頜第一磨牙近中根縱折，A、近遠(yuǎn)中向斷層，根中及根尖1/3根管影像增寬，舌側(cè)牙周膜腔增寬；B、頰舌向斷層近中根縱折，根中及根尖1/3根管影像增寬，根分叉下牙槽骨吸收；C、冠根向斷層見(jiàn)近中根舌側(cè)部分裂紋。D、軸近中根根尖1/3根管影像增寬，根分岐區(qū)牙槽骨吸收。

圖2 右下頜第一磨牙近中根縱折，根周牙周膜腔未見(jiàn)增寬。A、近遠(yuǎn)中向斷層見(jiàn)根尖1/3根管影像增寬，B、頰舌向斷層見(jiàn)近中牙根尖1/3根管影像增寬，牙周膜腔未見(jiàn)增寬，C、冠根向斷層見(jiàn)裂紋貫穿整個(gè)牙根；D、牙片見(jiàn)右下頜第一磨牙近中牙根中下部根管影像增寬。

圖3 左側(cè)上頜第一磨牙腭根縱折，根周牙槽骨吸收明顯。A、牙片示遠(yuǎn)中牙槽骨吸收，牙根近中牙周膜腔增寬，根尖周牙槽骨呈暈圈狀吸收，未見(jiàn)縱折裂紋；B、CT近遠(yuǎn)中向斷層：腭根尖1/3根管影像增寬，根周牙槽骨吸收，腭側(cè)骨板消失；C、CT頰舌向斷層：腭根尖根管影像增寬，根尖牙周膜腔明顯增寬；D、冠根向斷層：腭根尖貫通整個(gè)牙根的裂紋，根周牙槽骨吸收明顯，腭側(cè)骨板消失。

3.討論

牙根縱折在臨床早期的癥狀多為咬合痛，以后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，縱折的裂紋的加大、根周牙槽骨的吸收會(huì)出現(xiàn)一些牙周疾病反應(yīng)如深牙周袋出現(xiàn)、竇道、局限性牙槽骨吸收、牙齒松動(dòng)等，而且牙周袋早期為單面袋，逐漸發(fā)展為多根面的牙周袋。根縱折因其無(wú)特殊的臨床癥狀，有時(shí)臨床醫(yī)生會(huì)忽視牙根縱折的存在，按牙周病進(jìn)行治療。本文一例為下頜右側(cè)第二前磨牙頰側(cè)牙周袋、牙齦腫脹，按牙周疾病進(jìn)行治療予以齦下刮治、翻瓣手術(shù)、植骨等，六月后仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，根尖片影像疑似根縱折(圖4)，逐進(jìn)行錐形束CT檢查發(fā)現(xiàn)為牙根縱折，拔除牙齒后確認(rèn)為牙根縱折。牙齒根縱折的治療較難，其愈后較差，對(duì)其治療有效的方式是多根牙齒的分切或/和牙齒的拔除。

圖4 右側(cè)下頜第二前磨牙根縱折，按牙周病進(jìn)行治療，6月后頰側(cè)牙周袋未消失，牙齒松動(dòng)加重。A、根尖1/3根管寬度與根冠、根中部基本一致，根尖牙周膜腔稍增寬；B、6月后，根管影像無(wú)明顯變化，但牙根周圍的牙周膜腔明顯增寬；C、CT頰舌向斷層：根尖之根管影像增寬，牙周膜腔明顯增寬；D、CT冠根向斷層：可見(jiàn)牙根裂紋，根周牙槽骨吸收。

牙根縱折的早期發(fā)現(xiàn)和診斷可及時(shí)、正確制定治療方案、保存大量的牙槽骨為此后的修復(fù)治療提供良好的基礎(chǔ)。臨床上診斷牙根縱折除仔細(xì)詢問(wèn)病史和檢查外，X線是診斷的一個(gè)重要依據(jù)[2,3,7]，最初牙根縱折在X線根尖片上可無(wú)明顯變化，隨著時(shí)間的推移出現(xiàn)根管的根尖段、根中段甚至全長(zhǎng)增寬，特別是在根尖處變寬，這種根管腔影像的變化，與根管長(zhǎng)軸是一致的；X線根尖片另一特征是在牙根的一側(cè)和根尖牙槽骨發(fā)生吸收形狀似“J”，或根尖區(qū)域“暈圈”狀吸收。本實(shí)驗(yàn)中牙根縱折發(fā)生在下頜磨牙近中根、上頜磨牙的近頰根或前磨牙其縱折的方向均為頰舌向，這與牙根的形態(tài)、所受到的應(yīng)力分布有關(guān)，有研究表明在橢圓形牙根，特別是橢圓形牙根又是橢圓形根管的，其根管內(nèi)壁的應(yīng)力高于牙根外部，頰舌向的應(yīng)力高于近遠(yuǎn)中，盡管牙根頰舌向牙本質(zhì)的厚度遠(yuǎn)大于近遠(yuǎn)中，但長(zhǎng)期的應(yīng)力作用使其容易發(fā)生折裂[8,9]，因此這些牙齒的根縱折方向與X線束方向一致容易在X線根尖片上發(fā)現(xiàn)。但X線根尖片由于其采取平行投照技術(shù)，根縱折裂紋與投照角度差別較大時(shí)就難以在X線根尖片上顯示縱折影像[10]；而錐形束CT是診斷牙根縱折的一種更有效更準(zhǔn)確的方法，利用其不同方向的、不同層厚的斷層圖像，特別是在軸位的斷層圖像能清晰地觀察到牙根縱折的裂紋發(fā)生部位、方向、長(zhǎng)度以及縱折周圍牙槽骨的情況，為早期診斷牙根縱折提供了方法。

Youssefzadeh[11]曾報(bào)道使用Axial CT掃描層厚為1.5mm檢查牙髓治療后的牙齒根縱折，診斷率明顯高于X線牙片。有關(guān)錐形束CT研究牙根縱折的報(bào)道均針對(duì)牙髓治療后的牙齒[4,5]，采取CT斷層圖像與X線牙片進(jìn)行對(duì)比，CT圖像的敏感性和正確診斷率明顯高于X線牙片，但CT的特異性與X線牙片基本一致，可能與牙髓治療后根管充填材料及根管內(nèi)的金屬樁所致的偽影有關(guān)。我們?cè)阱F形束CT軸位圖像觀察到的根縱折裂紋明顯比冠狀位和矢狀位斷層圖像要清晰，Hassan等分析了五種CBCT的不同斷層圖像，認(rèn)為在軸位斷層圖像所觀察到的根縱折的裂紋最清晰[12]。

有關(guān)非牙髓治療牙齒的根縱折的報(bào)道不多，似乎國(guó)人的發(fā)生率較高。非牙髓治療牙齒的根縱折多發(fā)生在下頜第一磨牙近中根[3,6]，本研究利用錐形束CT研究28例32顆非牙髓治療根縱折牙齒，通過(guò)X線牙片能明確診斷的有24顆牙齒，下頜第一磨牙近中根15顆牙齒、前磨牙3顆牙齒和上頜磨牙近中頰根6顆，但發(fā)生在上頜磨牙腭根縱折不能通過(guò)X線牙片明確診斷，這是因?yàn)閄線牙片在獲得牙根影像時(shí)采取平行投照法，X線容易與這些牙根頰舌向縱折的方向取得一致，而與上頜磨牙腭根的縱折方向難以取得一致，另外也與上頜磨牙的三個(gè)牙根在X線牙片上影像有時(shí)會(huì)出現(xiàn)重疊現(xiàn)象難以區(qū)分有關(guān)，這也可能是報(bào)道上頜磨牙腭根縱折病例不多的原因，Chan曾報(bào)道4例上頜磨牙腭根縱折[6]，我們發(fā)現(xiàn)的8例上頜磨牙腭根縱折均是通過(guò)錐形束CT斷層圖像發(fā)現(xiàn)而診斷。

因此，在臨床上通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史、檢查患牙，對(duì)癥狀和牙片疑似根縱折的牙齒均應(yīng)進(jìn)行錐形束CT的檢查，以盡早明確診斷，便于制定最佳治療方案。

錐形束CT的三維圖像在根縱折的診斷中的敏感性明顯優(yōu)于X線牙片。

[1]Cohen S,Lucia B,Berman L.Vertical Root Fracture clinical and radiography diagnosis[J].J Am Dent Assoc,2003,134(4)：434-441

[2]Tamse A，Kaffe I,Lustig J,et al.Radiographic features of vertically fractured endodontically treated mesial roots of mandibular molars[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2006,101：797-802

[3]Yang SF，Rivera EM，Walton RE.Vertical Root Fracture in nonendodontically treated teeth[J].J Endodon,1995,21(6)：337-339

[4]Hassan B,Metska ME,Ozok AR et al.Detection of Vertical Root Fracture in Endodontically Treated Teeth by a Cone Beam Computer Tomography Scan[J].J Endodon,2009,35：719-722

[5]Bernardes RA,Moraes IGD,Duaere MAH et al.Use of cone-beam computer tomography in the diagosis of root fracture[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2009,108：270-277

[6]Chan Chiu-po,Jseng Chun-pin,Tseng Shin-chang et al.vertical root fracture in endodontically versus nonendodontically treated teeth[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,1999,87：504-507

[7]歐 龍、肖 瑞、劉靜波,等.老年人磨牙根縱裂的X線檢查分析[J].中華老年口腔醫(yī)學(xué)雜志,2007,5(3)：138-140

[8]Lertchirakarn V,Palamara JEA,Messer H H.FiniteElement Analysis and Strain-gauge Studies of Vertical Root Fracture[J].J endodon,2003,29(8)：529-534

[9]Lertchirakarn V,Palamara JEA,Messer H H.Patterns of Vertical Root Fracture： Factors Affecting Stress Distribution in the Root Canal[J].J endodon,2003,29(8)：523-528

[10]Rud J,Omnell KA.Root fractures due to corrosion：diagnostic aspects[J].Scand J Dent Res,1970,78：397-403

[11]Youssefzadeh S,Gahleitner A,Dorffner R et al.Dental VerticalRoot Fractures：Value ofCT inDetection[J].Radiology,1999,210：545-549

[12]Hassan B,Metska ME,Ozok AR et al.Comparison of five cone beam computed tomography systems for the detection of vertical root fractures[J].J Endod,2010,36：126-129