張 昊 張 帆 吳燕麗 王曉梅

老年患者隨年齡的增長，牙髓發(fā)生鈣化變性的幾率增加，根管變得窄細(xì)，大大增加了根管治療的難度，也易出現(xiàn)術(shù)后疼痛等并發(fā)癥。為了尋找一種更好的根管治療方法，既能大大提高臨床治療效率，又能顯著減少術(shù)后疼痛反應(yīng)，取得更好的治療效果，我們應(yīng)用鎳鈦旋轉(zhuǎn)器械REVO-S進(jìn)行根管預(yù)備，并為克服它的某些缺陷，又把它和HERO642結(jié)合在臨床應(yīng)用。本研究總結(jié)了REVO-S結(jié)合HERO642預(yù)備老年根管的臨床效果，并與單獨使用HERO642、手用K銼進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1.材料與方法

1.1 病例選擇 2008年5月至2011年1月，在我院口腔科就診需要進(jìn)行牙體牙髓治療的60歲以上患者200人，302顆患牙，其中男性97例，女性103例；年齡60-90歲，隨機(jī)分為三組，其中REVO-S結(jié)合HERO642組(R組)66人，HERO642組(H組)69人，手用K銼組(k組)65人(表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患牙診斷為牙髓炎和根尖周炎或由于修復(fù)需要進(jìn)行治療者；(3)根尖孔完整且根管通暢；(4)既往無牙髓病治療史；(5)患牙無重度牙周炎，松動度＜2度；(6)病人無嚴(yán)重全身性或系統(tǒng)性疾病。

表1 患者牙位及根管分布情況表

經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，三組病例的性別、年齡及牙位構(gòu)成均無顯著性差異。

1.2 器械和材料

1.2.1 根管預(yù)備器械 REVO-S、HERO642法國(Micro-Mera.Besancon，瑞士)，C型先鋒銼(VDW)，不銹鋼K型銼(Mani公司)。

1.2.2 TOESLOJustyII模擬型根側(cè)儀、20∶1減速手機(jī)、NSK Endo-MATE DT馬達(dá)(轉(zhuǎn)速350轉(zhuǎn)/分鐘，扭矩為0.9N.CM)

1.2.3 根管充填材料 Dentsply2錐度、大錐度牙膠尖

1.3 方法 所有患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，簽署根管治療知情同意書，術(shù)前拍攝X線片，觀察根管彎曲和根尖情況，常規(guī)開髓，清理髓腔，去除所有感染及壞死組織，拔髓，獲得直線通路。R組根據(jù)術(shù)前X線片初步估計根管工作長度，用8號或10號C型先鋒銼探查根管，REVO-S SC1敞開根管冠部2/3，測量根管工作長度，使用8號-10號C型先鋒銼通暢根管，REVO-S SC2用冠向下法預(yù)備根管至有阻力處后換HERO642 0.02/20號預(yù)備根管至工作長度，然后HERO642 0.02/25號，REVO-S SC2，REVO-S SU依次預(yù)備至工作長度；H組根據(jù)術(shù)前X線片初步估計根管工作長度，用8號或10號C型先鋒銼探查根管，按預(yù)備程序，采用冠向下法進(jìn)行根管預(yù)備至0.02/30號；K組確定根管工作長度后用常規(guī)逐步后退法手?jǐn)U10號-35號預(yù)備根管。3組患牙根管預(yù)備時均配合EDTA潤滑并在每次使用器械后用3%過氧化氫與0.9%生理鹽水交替沖洗根管，在清潔的根管內(nèi)封CP棉捻，一周后R組和H組用大錐度牙膠尖及根充糊劑冷側(cè)壓法充填根管；K組用2錐度牙膠尖及根充糊劑冷側(cè)壓法充填根管，拍攝X線片。臨床操作均由同一醫(yī)生完成，X線片由同一技術(shù)人員拍照。記錄每個根管預(yù)備時間(從第一只器械開始到最后一支器械完成根管預(yù)備結(jié)束，包括根管沖洗時間，不包括根管測量)，根管充填效果及患者術(shù)后疼痛反應(yīng)。REVO-S和HERO642使用30次拋棄，REVO-S、HERO642、K銼使用前后檢查螺紋狀況，有拉直者即拋棄。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)前X線片用Schneider方法測量根管彎曲度[1],并根據(jù)術(shù)前、術(shù)后X線片評價根管預(yù)備成形效果。由兩名有多年臨床經(jīng)驗的醫(yī)師觀察根管充填后的X線片,評價根管充填效果。

1.4.1 根管預(yù)備評價標(biāo)準(zhǔn)；好：根管形態(tài)為冠方大、根端小的連續(xù)錐形、無根管偏移，呈好的錐度和流暢度；差：根管走向改變,有臺階形成,出現(xiàn)圓柱狀或沙漏狀根管形態(tài),則為錐度、流暢度差[2]。由兩名有多年臨床經(jīng)驗的醫(yī)師觀察根管充填后的X線片,評價根管預(yù)備效果。

1.4.2 充填質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按彭彬等[3]標(biāo)準(zhǔn) 適充：根管充填材料距根尖0.5mm-2.0mm，根尖區(qū)封閉嚴(yán)密；欠充：根管充填材料距根尖2.0mm以上或根尖區(qū)封閉不嚴(yán)密；超充：根管充填材料達(dá)到或超出根尖。

1.4.3 時間評定 測定預(yù)備時間，包括更換器械和根管沖洗時間。

1.4.4 疼痛評定 依照Georgopoulou[4]等標(biāo)準(zhǔn)評定，0級：無疼痛，I級：輕度不適，不需要藥物治療或局部處理，II級：發(fā)生疼痛，口服止痛藥物即能緩解，III級：疼痛嚴(yán)重和(或)有局部腫脹，止痛藥物不能緩解，需局部處理如根管換藥，開放引流等。

2.結(jié)果

2.1 患牙根管彎曲情況 3組預(yù)備前用Schneider方法測量根管彎曲度，并根據(jù)彎曲度指導(dǎo)預(yù)備程序見表2。

表2 患牙根管彎曲度情況表(根管數(shù))

三組間彎曲度無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(χ2＝2.018、P＞ 0.05)。

2.2 根管預(yù)備效果評價 R組根管預(yù)備錐度好167例，差7例；H組好157例，差28例；K組好122例，差57例，三組間根管預(yù)備效果有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)見表3。

表3 患牙根管預(yù)備錐度評價表(根管數(shù))

2.3 根管充填效果 R組無超充和欠充，H組有7例少量糊劑超充，無牙膠尖超充和欠充，K組有7例超充，15例欠充。R組與H組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(確切概率法P=1、P＞0.05)，R組與K組、H組與K組間有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=19.288、χ2=20.215、P＜0.01)。

2.4 根管預(yù)備時間 經(jīng)方差分析，三組間根管預(yù)備時間有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。

2.5 術(shù)后疼痛發(fā)生率(見表4) R組術(shù)后發(fā)生2例I級疼痛，3例II級疼痛，經(jīng)口服消炎藥緩解，H組術(shù)后發(fā)生3例I級疼痛，3例II級疼痛，K組發(fā)生30例I級疼痛，15例II級疼痛，4例III級疼痛。

表4 患牙根管預(yù)備時間情況表(min，±s)(平均每根管)

表4 患牙根管預(yù)備時間情況表(min，±s)(平均每根管)

組別 ＜10° 10°～25° ＞25°R 組 4.4±0.6 6.5 ±0.6 8.2±0.5 H 組 5.2±0.5 7.1±0.6 9.1±0.7 K 組 9.2±0.6 11.3±1.0 14.4±0.6

2.6 三組器械均無折斷

3.討論

老年患者由于牙本質(zhì)-牙髓復(fù)合體的增齡性變化，髓腔縮小，根管狹窄細(xì)小，增加了臨床上根管治療的難度，且易發(fā)生各種根管并發(fā)癥，尤其是術(shù)后疼痛，同時老年患者還大部分患有全身慢性疾病[5]。所以，如何保持原有根管形態(tài)，提高治療效率，顯著減少術(shù)后反應(yīng)，取得更好的治療效果是牙科醫(yī)生一直尋求的目標(biāo)。在治療中我們認(rèn)為術(shù)前一定要對患牙進(jìn)行X線片評估，詳細(xì)了解牙齒的根管彎曲及鈣化程度。用C型先鋒銼初步探查根管建立通路也是十分重要的一環(huán)，這為鎳鈦機(jī)動銼的擴(kuò)銼建立了一條基本通路[6]。

REVO-S是一種新型鎳鈦機(jī)動根管預(yù)備系統(tǒng)，一般情況下只需3根銼針即可完成預(yù)備。它延伸至根管冠部的螺旋切削增加了器械的彈性，SC1、SU不對稱的橫截面使向上排除殘屑更加有效，SC2的等邊對稱橫截面保證力均衡分布，使根管預(yù)備遵循根管原有形態(tài)。但由于SC2為0.04/25號錐度，對于狹窄細(xì)小、彎曲根管，先用10號C型先鋒銼建立基本通路后，如立即采用SC2易使根管出現(xiàn)臺階、阻塞而無法繼續(xù)根管預(yù)備。經(jīng)過k銼手?jǐn)U到0.02/25號建立順暢的疏通通道再使用SC2雖可避免上述問題，但也帶來了新的問題。REVO-S與Hero642為同一廠家的第一代和第三代產(chǎn)品，銼針設(shè)計原理相似，兩種結(jié)合使用以后，在10號C型先鋒銼初探根管后即可以開始按REVO-SSC1、REVO-SSC2、HERO6420.02/20號、HERO6420.02/25號、REVO-SSC2，REVO-S SU順序進(jìn)行鎳鈦機(jī)動根管擴(kuò)大，省時省力，減少了手?jǐn)U根管產(chǎn)生的并發(fā)癥。不銹鋼k銼為傳統(tǒng)的根管預(yù)備器械，使用方便，但由于其柔韌性差，易造成臺階，根尖偏移，甚至根管側(cè)穿、阻塞。本研究結(jié)果R組和H組與K組間有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)也證明了這一點。臨床上常用的其他鎳鈦根擴(kuò)系統(tǒng)，如ProTaper，K3等都需手用銼預(yù)處理到20號，建立根管疏通通道才能使用機(jī)動器械。

HERO642銼針有3個弧形切刃，正中有一個強(qiáng)有力的內(nèi)核以確保不易折斷，尖端始終保持在根管中央確保根管保持原有形態(tài)，特殊的出屑溝槽以利于及時排出切除的牙本質(zhì)碎屑和減少進(jìn)入阻力，減少牙本質(zhì)碎屑擠出根尖孔。但在按程序操作時有時也會出現(xiàn)臺階和阻塞，研究中我們認(rèn)為可以通過使用0.06錐度器械后，直接使用0.02錐度的小號銼預(yù)備到工作長度，再使用0.04錐度的同號器械擴(kuò)大根管深部，這樣就可以避免上述問題[7]。

本研究結(jié)果表明三組間根管預(yù)備效果有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。鎳鈦器械具有根管制備能力強(qiáng)，可預(yù)備出從根管口到根尖的具有連續(xù)錐度的根管形態(tài)，尤其對于彎曲根管，也能取得滿意的成形和清理效果，器械錐度既是預(yù)備后根管的錐度[8]。而不銹鋼K銼材質(zhì)過硬，尖端切割功能強(qiáng)，在處理彎曲和細(xì)小狹窄鈣化根管時，容易造成臺階或偏移。REVO-S預(yù)備后根管錐度明顯優(yōu)于HERO642，這與HERO642成形的根管雖然形態(tài)光滑流暢，但錐度較小有關(guān)。HERO642有7例少量糊劑超充可能是因為HERO642到達(dá)工作長度的最后銼針為0.02錐度，缺乏良好的根尖狹窄區(qū)手感。

本研究結(jié)果表明三組根管預(yù)備時間有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，REVO-S結(jié) 合 HERO642比HERO642根管預(yù)備更快，這可能與REVO-S使用銼針數(shù)少有關(guān)。

有研究表明，治療中損傷根尖周組織及根管預(yù)備過程中將牙本質(zhì)碎屑、牙髓組織、壞死組織、微生物及其產(chǎn)物、沖洗液推出根尖孔，引起根尖周組織的急性炎癥，是造成術(shù)后疼痛的主要原因[9]。本研究結(jié)果表明R組和H組疼痛的發(fā)生率明顯低于K組，REVO-S采用冠向下法先敞開了根管冠部2/3，建立了良好的沖洗通道，有利于有效沖洗，去除了大部分感染物質(zhì)和碎屑，再進(jìn)行根尖1/3預(yù)備時就大大減少了根管內(nèi)物質(zhì)被擠出根尖孔，從而降低了術(shù)后疼痛的發(fā)生率。

本研究嚴(yán)格限制了銼針使用次數(shù)和使用銼針前仔細(xì)檢查有無異常，未出現(xiàn)銼針折斷。扭轉(zhuǎn)應(yīng)力和疲勞應(yīng)力是造成根管銼折斷的主要原因。REVO-S和HERO642銼針設(shè)計上在銼針可能斷裂前，先會出現(xiàn)拉直解螺旋等形變，降低了折斷率，而ProTaper折斷前常無任何征兆[10]。

綜上所述，應(yīng)用REVO-S結(jié)合HERO642既克服了單獨使用REVO-S或HERO642的缺點，又利用了各自的優(yōu)點，是一種成形好、省時省力、安全性好的預(yù)備老年根管的方法。

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