張國(guó)祥，張傳領(lǐng)，沈利蒙，楚 旭

細(xì)菌性痢疾（菌?。┦怯芍举R菌（Shigella）引起的一種急性腸道傳染病，人群普遍易感，嚴(yán)重影響人類(lèi)的健康。該病在我國(guó)的發(fā)病率一直處于較高水平，且近年來(lái)有愈演愈烈之勢(shì)。由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致志賀菌耐藥性不斷增強(qiáng)，特別是產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株有增高趨勢(shì)，因此及時(shí)監(jiān)測(cè)菌痢的流行特點(diǎn)以及志賀菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，對(duì)菌痢的流行病學(xué)調(diào)查、預(yù)防和臨床抗菌藥物的合理選用具有非常重要的意義?，F(xiàn)將我院2006年4月－2010年12月腸道門(mén)診分離的志賀菌菌群分布和耐藥性進(jìn)行回顧分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2006年4月－2010年12月就診于浙江蕭山醫(yī)院的279例菌痢感染患者，其中已剔除同一患者中分離的重復(fù)菌株。

1.2 抗菌藥物 藥敏紙片氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢噻肟、頭孢吡肟、復(fù)方新諾明、亞胺培南、頭孢他啶、左旋氧氟沙星均購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司，頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他啶/克拉維酸購(gòu)自北京天壇藥物技術(shù)有限公司。

1.3 培養(yǎng)基及試劑 SS瓊脂培養(yǎng)基、克氏雙糖鐵瓊脂、MIU半固體培養(yǎng)基購(gòu)自法國(guó)Bio－Merieux公司；4種多價(jià)診斷血清、宋內(nèi)志賀菌、福氏志賀菌診斷血清購(gòu)自蘭州生物制品研究所。

1.4 儀器 VITEK－32全自動(dòng)微生物鑒定儀為法國(guó)Bio－Merieux公司產(chǎn)品。

1.5 細(xì)菌鑒定 將患者糞便接種志賀菌及沙門(mén)菌瓊脂培養(yǎng)基（SS平板），37℃孵育18～24 h，篩選出可疑菌落，再接種克氏雙糖鐵瓊脂和MIU半固體培養(yǎng)基進(jìn)行初步篩選鑒定，最后經(jīng)VITEK－32全自動(dòng)微生物鑒定儀和血清凝集試驗(yàn)鑒定到群。

1.6 藥物敏感實(shí)驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散（K－B）法進(jìn)行。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按2010年臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI 2010）指南［1］判斷。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922。

1.7 超廣譜酶檢測(cè) 采用2010年CLSI［1］推薦的紙片法進(jìn)行ESBLs篩選和確證實(shí)驗(yàn)，即頭孢他啶抑菌環(huán)直徑≤22 mm，頭孢噻肟抑菌環(huán)直徑≤27 mm，提示菌株可能產(chǎn)ESBLs，上述任一藥物加入克拉維酸后與未加克拉維酸抑菌環(huán)直徑相比增加值≥5 mm，判斷為產(chǎn)ESBLs。

1.8 三維試驗(yàn)檢測(cè)AmpC酶粗提酶的制備及三維水解實(shí)驗(yàn)按文獻(xiàn)［2］進(jìn)行。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 WHONET 5.4軟件進(jìn)行菌株的耐藥性分析，并對(duì)相關(guān)耐藥數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)（SPSS 13.0）確定差異的顯著性，P≤0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 性別及年齡分布 279例菌痢感染患者中，男性138例，女性141例，男∶女＝1∶1.02。年齡分為3個(gè)年齡段：0～11歲年齡段202例；11～18歲年齡段19例；≥18歲年齡段58例。

2.2 各年齡段志賀菌菌群分布 0～11歲年齡段感染志賀菌患者占總患病數(shù)的72.4%（202/279）；11～18歲年齡段志賀菌感染患者占總患病數(shù)的6.8%（19/279）；≥18歲年齡段感染志賀菌患者占總患病數(shù)的20.8%（58/279）。具體菌株分布見(jiàn)表1。

2.3 2006－2010年志賀菌菌群分布 結(jié)果見(jiàn)表2。2006年和2007年志賀菌以福氏志賀菌為主，分別占50%（19/38）和 81.5%（22/27）。而 2008 年、2009和2010年則以宋內(nèi)志賀菌為主，分別占83.3%（40/48）、57.9% （22/38）和 90.6% （116/128）。2006年福氏志賀菌與宋內(nèi)志賀菌的感染率相當(dāng)，2007年福氏志賀菌的感染率明顯高于宋內(nèi)志賀菌（22株vs 5株），而2008年、2009年和2010年宋內(nèi)志賀菌的感染率則明顯高于福氏志賀菌。

表1 各年齡段志賀菌所致感染患者的菌群分布（株）Tab.1 Flora distribution in different ages of patients with Shigella infection （strain）

表2 2006－2010年志賀菌菌群分布（株）Tab.2 Flora distribution of Shigella from 2006 to 2010（strain）

2.4 279株志賀菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率 表3顯示，福氏志賀菌和宋內(nèi)志賀菌對(duì)氨芐西林的耐藥率最高，均在90%以上；福氏志賀菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦 （93.4%vs 23.4%）、頭 孢 吡 肟 （28.9%vs 15.9%）、頭孢他啶（25.0%vs 8.5%）、環(huán)丙沙星（35.5%vs 0.5%）和 左 旋 氧 氟 沙 星 （28.9%vs 9.0%）的耐藥率顯著高于宋內(nèi)志賀菌（P＜0.05），而對(duì)哌拉西林（69.7%vs 95.0%）和復(fù)方新諾明（63.2%vs 96.0%）的耐藥率明顯低于宋內(nèi)志賀菌（P＜0.05）；福氏志賀菌和宋內(nèi)志賀菌對(duì)頭孢噻肟的耐藥率中等，且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不過(guò)都未發(fā)現(xiàn)兩者耐哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南的菌株。

表3 福氏和宋內(nèi)氏志賀菌耐藥率比較（%）Tab.3 Comparation of antibiotic resistance rate of Shigella flexneri and Shigella sonnei

2.5 志賀菌的產(chǎn)酶情況 151株志賀菌紙片確認(rèn)試驗(yàn)為產(chǎn) ESBLs陽(yáng)性菌株，占54.1%（151/279），其中福氏志賀菌有31株，宋內(nèi)志賀菌有120株；Amp C酶三維試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果顯示，未檢出該酶陽(yáng)性的菌株。

3 討 論

細(xì)菌性痢疾在發(fā)達(dá)國(guó)家以宋內(nèi)志賀菌占優(yōu)勢(shì)［3］，而發(fā)展中國(guó)家一直以福氏志賀菌為主，但近年來(lái)宋內(nèi)志賀菌在發(fā)展中國(guó)家的感染率有增高的趨勢(shì)。本資料顯示，279株志賀菌感染患者中以宋內(nèi)志賀菌為主，占總分離菌的72.4%（201/279），且分離比率每年呈遞增趨勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道［4］相似，原因可能與我國(guó)經(jīng)濟(jì)和衛(wèi)生狀況改善有關(guān)。王建中等［5］報(bào)道，菌痢的感染人群主要為兒童，本研究顯示，279例菌痢感染患者中0～11歲年齡段為202例，占72.4%（202/279），與文獻(xiàn)報(bào)道一致，可能與小兒的免疫防御功能不完整，免疫力低下，易受病原細(xì)菌感染有關(guān)。高峰季節(jié)為7－11月，占所有季節(jié)分離的痢疾桿菌的89.5%，不同于鮑春梅等［6］報(bào)道，痢疾的高發(fā)季節(jié)為7－9月，與本地區(qū)較北方氣候溫暖有關(guān)。

根據(jù)CLSI的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于從糞便中分離的志賀菌屬，常規(guī)藥敏僅測(cè)試和報(bào)告氨芐西林、一種喹諾酮類(lèi)藥物和復(fù)方磺胺甲噁唑。本研究藥敏結(jié)果顯示，氨芐西林、哌拉西林、復(fù)方新諾明的耐藥率均較高，甚至達(dá)到60%以上，并不適合臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)用藥的選擇。福氏志賀菌對(duì)左旋氧氟沙星和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為35.5%和28.9%，而宋內(nèi)志賀菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥率則＜10%。志賀菌出現(xiàn)高耐藥性主要由耐藥質(zhì)粒R控制，但R質(zhì)粒不介導(dǎo)對(duì)喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥性。喹諾酮類(lèi)藥物的耐藥性主要和細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶gyr A基因的點(diǎn)突變有關(guān)［7］，這也是喹諾酮類(lèi)藥物敏感性較好的原因所在。但值得注意的是本研究的福氏和宋內(nèi)志賀菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥性差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此氟喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)有適應(yīng)證的宋內(nèi)志賀菌腹瀉患者是較好的選擇。對(duì)于頭孢噻肟，福氏志賀菌和宋內(nèi)志賀菌的耐藥率分別為40.8%和59.7%，后者較高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.005）。值得一提的是，本研究的151株對(duì)頭孢噻肟耐藥和中介的志賀菌，紙片確認(rèn)試驗(yàn)均為產(chǎn)ESBLs陽(yáng)性菌株，占54.1%（151/279），遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道［8－9］，其中福氏志賀菌有31株，宋內(nèi)志賀菌有120株，其基因型有待于進(jìn)一步研究。Amp C酶三維試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果顯示，未檢測(cè)到AmpC酶陽(yáng)性菌株。福氏志賀菌和宋內(nèi)志賀菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率均有明顯差異，其中除了對(duì)哌拉西林的耐藥率福氏志賀菌低于宋內(nèi)志賀菌外（P＝0），對(duì)其它3種抗菌藥物，前者均明顯高于后者（P＜0.05）（表3）。本組資料顯示，279株志賀菌均未檢到耐哌拉西林/他唑巴坦和亞胺培南的菌株（表3）。值得一提的是，CLSI［1］提出警告，沙門(mén)菌屬和志賀菌屬對(duì)Ⅰ、Ⅱ代頭孢菌素和氨基糖苷類(lèi)體外可出現(xiàn)活性，但臨床上無(wú)效，不應(yīng)報(bào)告敏感，然而大多數(shù)文獻(xiàn)，均報(bào)告了志賀菌屬對(duì)氨基糖苷類(lèi)（阿米卡星、慶大霉素）的高敏感性，甚至推薦首選使用，極易誤導(dǎo)臨床，同時(shí)增加了用藥的不安全性和誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，應(yīng)引起注意。

綜上所述，細(xì)菌性痢疾是一種急性腸道傳染病，其致病菌主要以宋內(nèi)志賀菌為主，好發(fā)于嬰幼兒，高發(fā)季節(jié)為7－11月。三代頭孢類(lèi)抗菌藥物的耐藥性有增高趨勢(shì)，產(chǎn)ESBLs陽(yáng)性菌株較高，但因志賀菌感染以嬰幼兒為主且喹諾酮類(lèi)藥物有導(dǎo)致軟骨損害的副作用，因此三代頭孢仍然是臨床治療志賀菌感染的首選藥物。及時(shí)、準(zhǔn)確地從患者糞便中分離出病原菌，并根據(jù)其對(duì)抗菌藥物的敏感性進(jìn)行正確處理非常重要。臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物前要常規(guī)送檢志賀菌培養(yǎng)與藥敏檢測(cè)，這樣不僅可提高診斷的準(zhǔn)確性，也可提高療效，防止耐藥株的產(chǎn)生。有學(xué)者已發(fā)現(xiàn)宋內(nèi)志賀菌耐藥性增快的原因是存在有多個(gè)質(zhì)粒傳播的耐藥基因［10］，志賀菌各菌群對(duì)常用抗生素耐藥性不同，因此，定期對(duì)常見(jiàn)腸道菌株的類(lèi)型、藥物敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)意義重大。

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