馮浩

(南縣人民醫(yī)院 湖南益陽 413200)

我院對2007年7月至2009年10月共收治的68例老年股骨粗隆間骨折患者分別采用PFNA固定和DHS固定的治療方法,現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共68例患者,其中男57例,女11例,年齡60～83歲,平均72歲。左側(cè)30例,右側(cè)38例。受傷原因:摔跌傷45例,交通傷及其他原因所致傷23例。骨折類型按AO分類:A1型13例,A2型44例,A3型11例。47例合并內(nèi)科疾病:冠心病、高血壓病、糖尿病、腦血栓后遺偏癱、老年性癡呆癥等。手術(shù)時間為傷后3～12d,平均6.8d。隨機(jī)分為2組:PFNA組33例與DHS組35例,2組在性別、年齡、AO分類、并發(fā)癥、手術(shù)時間等均無差異。

1.2 手術(shù)方法

PFNA組:手術(shù)在全麻或硬膜外麻醉下進(jìn)行,患者仰臥,進(jìn)行牽引復(fù)位,C型臂X線機(jī)透視正側(cè)位位置滿意后,在粗隆以上5～10cm范圍內(nèi)做1個3～5cm的外側(cè)切口,觸到大粗隆尖內(nèi)側(cè)0.5cm處作為進(jìn)針點,插入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓,輕輕旋入PFNA主釘或用錘子輕輕敲擊,切忌暴力,以免導(dǎo)致骨折移位或醫(yī)源性骨折。根據(jù)經(jīng)過主釘打入股骨頭內(nèi)的螺旋刀片位置調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃?螺旋刀片應(yīng)位于股骨頸的中下半部分,但不要緊壓股骨矩,否則不易打入。主釘位置滿意后,連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器,經(jīng)過瞄準(zhǔn)器插入保護(hù)套筒,然后經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針,直至關(guān)節(jié)面下5mm,測深,擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì),將選好長度的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后直接打入標(biāo)記好的深度,鎖定螺旋刀片。然后打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘,根據(jù)患者情況選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定。拆除瞄準(zhǔn)器和插入手柄后擰入尾帽,再次透視證實位置滿意,固定牢固后,沖洗切口并逐層關(guān)閉傷口,結(jié)束手術(shù)。記錄從開始切口到縫合切口完畢的手術(shù)時間和出血量。

DHS組:采用全麻或硬膜外麻醉,患者平臥,取患肢輕度內(nèi)旋位,患側(cè)臂部略墊高。根據(jù)X線片及骨折類型選擇合適DHS螺釘長度、鋼板長度。電視X線機(jī)監(jiān)控下行牽引外展、內(nèi)旋位閉合復(fù)位,復(fù)位滿意后,牽引下維持頸干角,選擇股骨大粗隆頂點向下做股骨干外側(cè)縱行切口,在大粗隆頂點下方約2cm處用135°頸干定位器定位,選外側(cè)皮質(zhì)前后位中點,從導(dǎo)針孔前傾10～15°鉆入直徑2.5mm的內(nèi)固定導(dǎo)針,導(dǎo)針深達(dá)股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5cm,以防擴(kuò)孔使導(dǎo)針脫出,使導(dǎo)針居中或偏后,再從大粗隆向髖臼鉆l枚導(dǎo)針做臨時固定,防止旋轉(zhuǎn),C型臂X線機(jī)下定位,測定導(dǎo)針進(jìn)入的深度,選取合適長短的DHS螺釘,調(diào)整三聯(lián)擴(kuò)孔器,沿導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)孔、攻絲、擰入DHS加壓螺釘,螺釘釘尖距離股骨頭皮質(zhì)在1.5～2cm以內(nèi)。拔出導(dǎo)針,套入適當(dāng)長度的套筒鋼板,用螺釘將鋼板與股骨干皮質(zhì)相固定,最后將加壓螺帽擰入加壓螺釘尾孔內(nèi)。術(shù)畢在C型臂機(jī)下確定DHS的合適位置。記錄從開始切口到縫合切口完畢的手術(shù)時間和出血量。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物益蓋寧,應(yīng)用低分子肝素鈣(速避凝)預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。骨折位置穩(wěn)定,移位不明顯,術(shù)后可不做皮牽引,切口引流量＜50mL?？砂我鞴?。術(shù)后1d行股四頭肌鍛煉,術(shù)后4d起行髖、膝、踝三關(guān)節(jié)的被動活動,1周可在床上半坐位或坐起,對于身體條件較好的患者,4周扶拐下地活動,部分負(fù)重。其他患者8～10周攝X線片見有骨痂形成后方可去拐負(fù)重活動。

表1 PFNA、DHS治療老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)對比[(±s),例(%)]

表1 PFNA、DHS治療老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)對比[(±s),例(%)]

注:2組對比,手術(shù)時間、術(shù)中出血量,PFNA組明顯少于DHS組,P＜0.01,有差異性;骨折愈合時間與術(shù)后髖關(guān)節(jié)評分,2組無差異性,P＞0.05

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1.4 觀察指標(biāo)

用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。比較2組手術(shù)方法的手術(shù)時間,術(shù)中出血量,隨訪患者的骨折愈合時間。

2 結(jié)果

本組病例均得到有效隨訪,隨訪時間6～24個月,平均15個月。2組患者均無術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,無一例死亡。但DHS組出現(xiàn)3例術(shù)后并發(fā)癥:內(nèi)固定斷裂失效、髖內(nèi)翻、股骨干骨折各1例。功能評定:根據(jù)骨折愈合情況及患者是否滿意分為優(yōu)、良、差3級[1]。優(yōu):髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到110～150°,無髖內(nèi)翻或外翻畸形,骨折愈合,股骨頭無壞死,行走無疼痛;良:髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)到90～110°,髖關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻,行走無疼;差:髖關(guān)節(jié)屈曲＜90°,有重度髖內(nèi)翻及外旋畸形,髖關(guān)節(jié)功能明顯受限,需扶拐行走。

2.1 2組手術(shù)記錄指標(biāo)(表1)

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型,致傷原因以較小外力作用下低能量跌落傷為主。在無手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)治療。

DHS動力髖螺釘屬于髓外固定,適用于順粗隆間骨折,但逆粗隆間骨折(A3型),因動力髖螺釘不能對骨折線起到滑動加壓作用,不利于骨折的穩(wěn)定和愈合,應(yīng)用時須慎重。對于小轉(zhuǎn)子移位者,AO認(rèn)為小轉(zhuǎn)子的骨小梁對股骨距有一定支撐作用,同時小轉(zhuǎn)子為髂腰肌的附著處,髂腰肌又是主要的屈髖肌肉,應(yīng)盡可能建立股骨上端后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定,而不能只依靠動力髖螺釘維持穩(wěn)定。不固定小轉(zhuǎn)子將影響屈髖功能,遠(yuǎn)期將導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形,因此,盡可能使小轉(zhuǎn)子復(fù)位,可用1枚拉力螺釘固定。對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松病例,可不用絲錐攻絲,盡可能一次性完成螺釘擰入,以免引起內(nèi)固定不穩(wěn)。

PFNA是在PFN基礎(chǔ)上改進(jìn)的新一代產(chǎn)品,PFNA主針頂端有6°的外翻弧度能夠使主釘順利地插入,PFNA螺旋刀片芯的直徑是逐漸增加的,從而確保填壓骨質(zhì)。當(dāng)打入PFNA螺旋刀片時,可以很明顯地感覺到填壓的過程,在骨質(zhì)很疏松的患者中也是如此。生物學(xué)實驗證明,PFNA螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和2枚螺釘系統(tǒng)相似。但是螺旋刀片本身不能加壓,這要求術(shù)前需要更好的復(fù)位,在術(shù)中需要透視下擴(kuò)轉(zhuǎn)到股骨頭軟骨下骨0.5～1.0cm處,否則打入螺旋刀片時易導(dǎo)致骨折部位的分離。在PFNA系統(tǒng)中,取出螺旋刀片手柄就可以自動鎖定,不僅簡單可靠而且還節(jié)約了手術(shù)時間。此外螺旋刀片增加了與骨質(zhì)的接觸面積,使其能夠承受更大的支撐力,其抗切割能力也要強于螺釘系統(tǒng)。

總之,PFNA與DHS相比具有操作簡捷,出血少,并發(fā)癥少的優(yōu)點,是治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的理想方法之一,尤其適用于骨質(zhì)疏松老年人不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折。

[1]崔風(fēng)國,叢皎,李國順.動力髖螺釘治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折[J].中國矯形外科雜志,2008,6:471～472.