殷亞楠 楊小利 孟凡超

鄭州市第三人民醫(yī)院 鄭州 450000

我科于2007-11～2010-12采用微創(chuàng)腦血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血患者78例,均在CT室CT定位下行手術(shù)治療,在整個(gè)手術(shù)過程中可行顱腦CT檢查,判斷穿刺針在腦血腫腔的位置,及時(shí)做出調(diào)整,對(duì)手術(shù)的治療效果可準(zhǔn)確做出判斷,并使手術(shù)成功。

1 資料與方法

1.1 一般資料 78例中男47例,女31例;年齡45～82歲,平均63.5歲;均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)顱腦CT證實(shí),臨床分級(jí):意識(shí)清5,嗜睡昏睡 18,淺昏迷35,中深昏迷20。出血部位:基底節(jié)50例,丘腦18例,額葉10例,按多田公式計(jì)算:30～50 mL 55例,50～60 mL 10例,60～80 mL 13例,均在發(fā)病6～24 h內(nèi)手術(shù)治療。

1.2 方法 根據(jù)顱腦CT首先測(cè)出穿刺點(diǎn)與血腫腔中心的距離,選擇合適的YL—1型穿刺針(以稍大于測(cè)量距離為最好,便于充分抽吸),運(yùn)用 CT“二次定位”[1]在 CT室行微創(chuàng)腦血腫清除術(shù),見圖1。在電鉆驅(qū)動(dòng)下,穿刺針鉆透顱骨及硬腦膜后插入針芯,緩慢把穿刺針從血腫腔邊緣推至血腫腔中心,在此過程中于側(cè)孔處接一次性無菌注射器進(jìn)行抽吸,可抽出暗紅色液體,結(jié)合顱腦CT,擇期拔除穿刺針及引流管。

圖1 CT定位下行手術(shù)治療前后圖像(術(shù)前患者呈淺昏迷,中線偏移1.0cm,術(shù)后患者呈嗜睡狀,中線無偏移)

2 結(jié)果

手術(shù)后近期療效:78例中死亡4例,1例術(shù)后再出血,家屬拒絕外科開顱手術(shù)治療,死亡,3例死于肺部感染。其余患者經(jīng)治療病情均好轉(zhuǎn),平均住院25 d,術(shù)后隨訪6個(gè)月,根據(jù)日常生活能力(ADL)評(píng)價(jià)指標(biāo),Ⅰ～Ⅱ級(jí)30例,Ⅲ級(jí) 25例,Ⅳ級(jí)14例,死亡5例,死亡患者術(shù)前GCS評(píng)分在5分以下。

3 討論

高血壓性腦出血發(fā)病率50.6/10萬～80.7/10萬,以往多采用內(nèi)科治療,病死率50%～70%,生存率和致殘率也高居不下[2],近年行微創(chuàng)腦血腫清除術(shù)及YL—L型血腫粉碎穿刺針的應(yīng)用,使病死率下降到20.9%～17.8%[3-4],且創(chuàng)傷小,操作簡(jiǎn)單,局部麻醉,手術(shù)時(shí)間短,特別適用于高齡、合并心肺腎功能不全的不能耐受去骨瓣血腫清除術(shù)的患者,并顯著提高了此類患者的生存率。2007-11～2009-12行微創(chuàng)腦血腫清除術(shù)尖高血壓性腦出血均尿激酶1萬U血腫腔保留2 h并0.9%NS+肝素1萬 U血腫腔沖洗,發(fā)現(xiàn)52例中10例再出血,其中1例因出血量大,家屬拒絕外科開顱手術(shù)治療,死亡。發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)應(yīng)用尿激酶及肝素有增加再出血的風(fēng)險(xiǎn),2010-01～2010-12行腦血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血未應(yīng)用尿激酶及肝素治療,未發(fā)現(xiàn)再出血,且穿刺針保留時(shí)間未見明顯延長(zhǎng),總結(jié)以往經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為首次抽吸量以不超過總血腫量的60%,并于血腫腔內(nèi)不注入尿激酶及血腫腔沖洗,可降低誘發(fā)再出血的風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)過程中可隨時(shí)行顱腦CT檢查,以了解血腫腔及穿刺針位置情況,可及時(shí)進(jìn)行穿刺針調(diào)整,若發(fā)現(xiàn)穿刺針方向不對(duì)或血腫腔變大,可及時(shí)調(diào)整或進(jìn)行多靶點(diǎn)穿刺,術(shù)后及時(shí)復(fù)查顱腦CT,可對(duì)患者術(shù)后病情做出評(píng)估,并調(diào)整甘露醇及甘油果糖用量,減少脫水降顱壓藥物的應(yīng)用,減少對(duì)心腎功能的損傷,真正做到了對(duì)病情的掌握,通過在CT室手術(shù)及CT下二次定位的雙重保險(xiǎn)使手術(shù)成功率保持在90%以上。

[1]夏昱.二次定位法在微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(8):34.

[2]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:864-866.

[3]張洪濤,馬云富,楊永飛.微創(chuàng)穿刺粉碎清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(3):55-57.

[4]王海建,焦愛晶.微創(chuàng)治療高血壓腦出血91例臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(2):81-82.