姚史武 劉思平 孫忠凱 林雙容

廣東省梅州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東梅州514000

近年來腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，特別是在泌尿外科的應(yīng)用日益廣泛和成熟。筆者所在科室應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)對(duì)各類腎臟疾病進(jìn)行腎切除術(shù)治療并取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)將136例經(jīng)腹膜后腹腔鏡行腎切除術(shù)治療的各類腎臟疾病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2011年1月筆者所在醫(yī)院收治的136例腎切除術(shù)適應(yīng)證患者為研究對(duì)象。其中男81例，女55例；年齡28～83歲，平均（46±8）歲。術(shù)前行B超、ECT、CT、KUB加IVU及尿脫落細(xì)胞學(xué)等檢查明確診斷。其中腎結(jié)核腎切除術(shù)10例、根治性腎切除術(shù)56例（腎癌31例、腎盂癌25例）、無功能腎切除術(shù)34例、腎上腺切除術(shù)24例、巨大腎積水腎切除術(shù)12例。術(shù)前常規(guī)檢查患者心、肺、肝等器官功能未見明顯異常，能耐受手術(shù)負(fù)荷，對(duì)側(cè)腎臟功能良好。術(shù)后對(duì)腎結(jié)核、腎腫瘤行病理檢查證實(shí)。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)步驟：①建立氣腹：采用插管全麻，健側(cè)臥位，腰部適當(dāng)抬高。后腹腔氣腹制備、套管置入及位置參考Xu等[1]的方法，并利用球囊擴(kuò)張器結(jié)合腹腔鏡器械在建立腹膜后適當(dāng)?shù)母鼓ず笫中g(shù)操作空間。②游離腎臟：根據(jù)后腹腔側(cè)腹膜、腰大肌、膈肌角、腎周脂肪囊及腎周邊粘連情況，在腹腔鏡下用超聲刀等器械按解剖層次游離并切除腎臟。原則上根治性腎切除術(shù)需在脂肪囊外，緊貼腎周筋膜完整將腎及腎門周圍淋巴組織切除，淋巴組織送病理檢查。③處理腎蒂：腎蒂處理是關(guān)鍵的步驟，當(dāng)分離至腎蒂周圍，在捫及腎動(dòng)脈搏動(dòng)沿血管走行方向游離至完全暴露腎動(dòng)脈，近端用Hem-o-lok雙重夾閉，暫不離斷，等腎臟完全游離后將已游離并夾閉的腎動(dòng)脈靠腎臟處上肽夾后離斷。在腎動(dòng)脈下方稍游離可見腎靜脈，近端用Hem-o-lok夾閉并離斷。④標(biāo)本取出：切除的標(biāo)本放入標(biāo)本袋，從髂嵴上2 cm的切口取出，并放置腹膜后引流管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

136例患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生率等情況見表1，其中腹膜損傷6例予立即縫合，漏尿2例予留置尿管、半臥位引流5～7 d后恢復(fù)，皮下氣腫、皮下淤血各2例，術(shù)后自行吸收。136例患者術(shù)后恢復(fù)良好，5～7 d后可下床活動(dòng)。56例腎惡性腫瘤患者隨訪3～9個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

表1 136例患者手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生率等情況（± s）

表1 136例患者手術(shù)時(shí)間、出血量及并發(fā)癥發(fā)生率等情況（± s）

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3 討論

自1991年Clayman等[2]報(bào)道腹腔鏡下經(jīng)腹腔途徑行腎切除術(shù)，1992年Gaur等[3]首例完成后腹腔鏡腎切除手術(shù)以來，經(jīng)后腹腔途徑的腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展并成熟，在泌尿外科得到了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。那彥群等[4]認(rèn)為經(jīng)腹膜后途徑可直接到達(dá)手術(shù)區(qū)，分離組織少，損傷小，減少污染腹腔的危險(xiǎn)，減少胃腸反應(yīng)及術(shù)后腹腔感染和粘連的機(jī)會(huì)。2002年王國民等[5]報(bào)道了對(duì)20具成人尸體解剖研究結(jié)果，認(rèn)為從后腹腔途徑入路有解剖學(xué)依據(jù)，可保證腹腔拓展，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。本組136例患者均經(jīng)后腹腔途徑在腹腔鏡行腎切除術(shù)，綜合既往及本課題組的臨床實(shí)踐進(jìn)行討論分析。

3.1 腎蒂的處理

腎蒂處理是關(guān)鍵的步驟，必須仔細(xì)分離腎動(dòng)、靜脈。當(dāng)分離至腎門，沿腎周脂肪囊游離，于腎背側(cè)可捫及腎動(dòng)脈搏動(dòng)，用吸引器沿血管長軸稍分離可完全暴露腎動(dòng)脈，用超聲刀切開腎動(dòng)脈血管鞘，分離血管鞘與動(dòng)脈壁，約游離2 cm，近端用Hem-o-lok雙重夾閉，暫不離斷，等腎臟完全游離后將已游離并夾閉的腎動(dòng)脈靠腎臟處上肽夾后離斷。腎靜脈在腎動(dòng)脈前下方，故于腎動(dòng)脈前下方稍游離可見腎靜脈，腎靜脈壁薄，分支比較多，分離時(shí)必須小心，且需沿靜脈軸分離，否則容易撕裂靜脈，靜脈分離后近端用Hem-o-lok夾閉并離斷。相比內(nèi)鏡下直線切割器，Hem-o-lok夾封閉血管更可靠，且操作更簡便自由，可避免直線切割器切割血管時(shí)出現(xiàn)撕扯、血管夾閉不全和誤傷周圍血管等并發(fā)癥[6]?？傊?，腎蒂處理非常關(guān)鍵，必須謹(jǐn)慎處理，若有不慎可致術(shù)中大出血、術(shù)后慢性滲血，嚴(yán)重的可危及生命。

3.2 手術(shù)方式的探討

張旭等[7]報(bào)道后腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)手術(shù)時(shí)間顯著少于開放性手術(shù)。Gill等[8]認(rèn)為中央型依據(jù)腫瘤組織在腎臟腹側(cè)或背側(cè)的不同位置，可分別采取經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后途經(jīng)。后腹腔鏡下腎切除術(shù)已成為國內(nèi)外治療局限性腎癌最主要的手術(shù)方法[9]。本組56例腎癌、腎盂癌根治術(shù)參考了張旭等[7]的手術(shù)方式，并在同側(cè)下腹部輔以小切口，行遠(yuǎn)端輸尿管及膀胱袖狀切除。沿輸尿管環(huán)形切開膀胱漿肌層，剝離黏膜，用導(dǎo)尿管引出尿液，將輸尿管提起呈傘狀，在輸尿管漿肌層約1.5 cm處用血管鉗夾閉，切斷膀胱黏膜，然后縫合膀胱黏膜和漿肌層，這樣處理大大減少了尿漏、切除斷端污染周圍組織等并發(fā)癥。本組56例根治性腎切除術(shù)手術(shù)時(shí)間明顯少于開放性手術(shù)，出血量、并發(fā)癥也明顯減少，56例患者術(shù)后隨訪3～9個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3.3 手術(shù)粘連嚴(yán)重、分離困難的問題

在腎結(jié)核切除術(shù)中由于長期結(jié)核感染，可引起腎組織嚴(yán)重破壞，腎功能喪失，感染累及腎周圍脂肪組織和腎周筋膜導(dǎo)致廣泛性粘連，正常解剖層次消失，強(qiáng)行分離誤入腎實(shí)質(zhì)，分離腎蒂時(shí)容易引起血管及腎周臟器（如胰尾、結(jié)腸等），故手術(shù)難度較大。手術(shù)時(shí)如果粘連嚴(yán)重致分離困難的，可行包膜下腎切除，以避開粘連，在腎包膜與腎實(shí)質(zhì)之間游離切除腎臟[10]。如腎蒂粘連嚴(yán)重，需用等離子雙極電刀先凝后切，銳鈍結(jié)合分離腎蒂周圍脂肪結(jié)締組織，不能完全分離出腎動(dòng)、靜脈的，可用Ligasure一并凝固，然后用雙極刀邊凝邊切以切斷。

3.4 如何尋找并分離腎上腺

腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)的難題是如何尋找和分離腎上腺，同時(shí)避免損傷腎上腺導(dǎo)致出血。近年來腹腔鏡手術(shù)被認(rèn)為是腎上腺切除手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[11]，Gasman等[12]指出需完整游離或切除覆蓋在腎上極和腎上腺周圍的脂肪組織后，再分離腎上腺。張旭等[13]認(rèn)為腎上腺、腎周脂肪囊與Gerota筋膜之間有潛在的解剖間隙，在后腹腔鏡下可以做到解剖性腎上腺切除。手術(shù)容易造成腎上腺損傷性出血，故術(shù)中要避免鉗夾腎上腺。

3.5 巨大腎積水腎切除術(shù)的難點(diǎn)

巨大腎積水腎切除術(shù)的難點(diǎn)在于巨大積水的患腎占據(jù)了同側(cè)腹膜后間隙，造成手術(shù)空間狹小，筆者所在科室采取先行腎穿刺造瘺引流術(shù)，將一部分積水引出，為手術(shù)創(chuàng)造空間。依此法，順利切除患腎。

本研究采用腹膜后間隙入路行腹腔鏡腎切除手術(shù)，結(jié)論與既往文獻(xiàn)類似，該技術(shù)能避免對(duì)腹腔內(nèi)臟器的擾動(dòng)、損傷，減少污染和惡性腫瘤的種植轉(zhuǎn)移，而且創(chuàng)傷小、住院時(shí)間明顯縮短、康復(fù)快。但本組病例數(shù)量較少，特別是腎癌、腎盂癌根治術(shù)的病例尚少，隨訪時(shí)間短，故對(duì)腎惡性腫瘤中遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)行長期隨訪及進(jìn)一步觀察研究。

[1]Xu Z,Zhang QY,Zhong C,et al.Comparison of open retroperitoneoscopic approaches to chyluria[J]. J Urol,2003,169(3):991-993.

[2]Clayman RV,Kavoussi LR,Soper NJ,et al.Laparoseopic nephrectomy：initial case report[J]. J Urol,1991,146(2):278-282.

[3]Gaur DD.Laparoseopic operative retrope ritoneocopy:use of new devical[J].J Urol,1992,148(2):1137.

[4]那彥群，郭應(yīng)祿.腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，1992，148（4）：1137-1139.

[5]王國民.后腹腔鏡入路的解剖學(xué)基礎(chǔ)及技術(shù)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2（2）：134-135.

[6]趙磊，馬潞林，侯小飛，等. Hem-o-lok在后腹膜腔鏡腎切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（5）：743-744.

[7]張旭，葉章群，陳忠，等.腹腔鏡與開發(fā)手術(shù)行根治性腎切除術(shù)的效果比較[J].中華泌尿外科雜志，2002，23（4）：97-99.

[8]Gill IS,Colombo JR, Frank I,et al. Laparoseopic partial nephrectomy for hilar tumors[J].J Urol,2005,174(3):850-854.

[9]陳湘，陳星，楊劍，等.后腹腔鏡腎癌根治性切除術(shù)[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21（8）：574-575.

[10]Hemal AK,Gupta NP,Wedhwa SN,et al.Retroperitoneoscopic nephrectomy and nephroureterectomy for benign nonfunctining kidneys:a single center experience[J].Urology,2001,57(2):644-649.

[11]Heniford BT,Arca MJ,Walsh RM,et al.Laparoseopic adrenalectomy for cancer[J].Semin Surg Oncol,1999,16(4):293-306.

[12]Gasman D,Droupy S,Koutani A,et al. Laparoseopic Adrenalectomy:the retroperitoneal approach[J].J Urol,1998,159(3):1816-1820.

[13]張旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)[J].中華泌尿外科雜志，2007,28（2）：5-8.