文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 源 慧 趙 海

吳幼民教授

金秋北京，在這怡人的季節(jié)，迎來(lái)了中國(guó)普通外科界的盛會(huì)——2011中國(guó)外科周。會(huì)議間隙，本刊記者就有關(guān)器官移植的相關(guān)問題，采訪了美國(guó)紐約醫(yī)學(xué)院肝膽與移植外科主任吳幼民教授。吳幼民教授詳細(xì)的介紹了國(guó)際上在器官移植和實(shí)施操作方面的經(jīng)驗(yàn)。

現(xiàn)狀：中國(guó)移植器官極度缺乏

在談到移植器官缺乏的問題時(shí)，吳幼民教授說，在中國(guó)，過去6 0年，由于外科技術(shù)、免疫學(xué)與免疫抑制劑的發(fā)展，以及臨床技術(shù)提高與經(jīng)驗(yàn)的積累，臟器移植明顯提高了人類的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)了存活時(shí)間；同時(shí)，臟器移植與經(jīng)典的終末期臟器衰竭治療方法（腎透析等）相比，為社會(huì)節(jié)約了大量的醫(yī)療資源與金錢。隨著移植技術(shù)的長(zhǎng)足發(fā)展和對(duì)器官需求的逐年提高，器官捐獻(xiàn)已遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上臟器移植的需求。

吳幼民教授接著說，移植臟器可以來(lái)源于親體捐獻(xiàn)與尸體捐獻(xiàn)。自從50年代世界第一例親體腎移植以來(lái)，親體捐獻(xiàn)—直穩(wěn)步發(fā)展，對(duì)挽救生命以及緩解器官短缺起到積極作用。但由于親屬活體臟器捐獻(xiàn)本身的局限（如1名捐獻(xiàn)者通常只能捐獻(xiàn)1個(gè)器官），無(wú)法與尸體臟器捐獻(xiàn)在數(shù)量上相比（1個(gè)供體可以捐獻(xiàn)8個(gè)器官），親屬活體臟器捐獻(xiàn)遠(yuǎn)不能滿足日益增長(zhǎng)的臟器需求；同時(shí)供者存在的手術(shù)并發(fā)癥和由于遠(yuǎn)期并發(fā)癥而導(dǎo)致的潛在社會(huì)群體效應(yīng)，限制了親屬活體器官捐獻(xiàn)的大規(guī)模開展。

20世紀(jì)70年代，腦死亡臟器捐獻(xiàn)（donation after brain death，DBD）在西方國(guó)家逐步普及，它以單—供體獲取多個(gè)器官的數(shù)量?jī)?yōu)勢(shì)和有心跳臟器的質(zhì)量?jī)?yōu)勢(shì)，成為臟器移植的主流來(lái)源。但DBD的快速增長(zhǎng)終究無(wú)法趕上等待移植患者增長(zhǎng)的速度，因此DCD繼20世紀(jì)50～60年代興起后，重新在20世紀(jì)90年代引起關(guān)注，尤其在近幾年又有快速發(fā)展。

2l世紀(jì)的中國(guó)，臟器移植臨床技術(shù)接近世界先進(jìn)水平，以移植數(shù)量計(jì)算，中國(guó)已經(jīng)成為世界第二移植大國(guó)，但卻沒有一個(gè)與之相匹配的器官捐獻(xiàn)與分配系統(tǒng)。由于腦死亡概念在中國(guó)尚未普及，DBD在現(xiàn)階段還不可能成為移植臟器的主要來(lái)源，移植臟器仍然依賴死囚及親體臟器捐獻(xiàn)。全國(guó)有150萬(wàn)患者等待臟器移植，數(shù)量超過了全球其它國(guó)家等待移植患者的總和。國(guó)際上以百萬(wàn)人口臟器捐獻(xiàn)率（Per Million Population，PMP）來(lái)衡量一個(gè)國(guó)家臟器捐獻(xiàn)的狀況。而中國(guó)的尸體臟器PMP遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國(guó)家，臟器缺乏已成為中國(guó)移植臨床面臨的最為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

探討：影響臟器捐獻(xiàn)率的因素

在談到影響臟器捐獻(xiàn)率的因素時(shí)，吳幼民教授說，影響因素有很多。如移植相關(guān)法律法規(guī)、潛在的捐獻(xiàn)人群、國(guó)家移植的能力、GDP和人均GDP、總衛(wèi)生投資和人均衛(wèi)生投資、移植組織和結(jié)構(gòu)、社會(huì)貧富結(jié)構(gòu)、宗教信仰、大眾對(duì)臟器捐獻(xiàn)和移植的認(rèn)知度以及媒體的宣傳程度等等，共同決定了臟器捐獻(xiàn)率。

在諸多影響臟器捐獻(xiàn)率的因素中，假定同意立法、交通事故及心血管疾病突發(fā)死亡率、國(guó)家臟器移植規(guī)模與能力、人均GDP和人均醫(yī)療衛(wèi)生投資占有率對(duì)臟器捐獻(xiàn)率的影響較為顯著。但除“假定同意”立法之外的所有因素對(duì)于一個(gè)國(guó)家是相對(duì)穩(wěn)定的，而“假定同意”立法則是各國(guó)政府與人民可選擇的因素。各國(guó)必須按照自己的實(shí)際情況去制定符合本國(guó)國(guó)情、同時(shí)又遵循WHO有關(guān)臟器捐獻(xiàn)基本原則的臟器捐獻(xiàn)規(guī)則和框架、法律和法規(guī)。假定同意符合WHO臟器捐獻(xiàn)指南的第—條規(guī)定，尊重并提高了捐獻(xiàn)者死后捐獻(xiàn)臟器的個(gè)人決定權(quán)以及尊重了家屬的知情同意權(quán)，同時(shí)也尊重了少數(shù)不愿意捐獻(xiàn)個(gè)人臟器以及因?yàn)樾叛龆荒芫璜I(xiàn)臟器人群的基本人權(quán)，并且符合臟器捐獻(xiàn)中的基本倫理原則。

對(duì)策：如何提高臟器捐獻(xiàn)率

在談到彈性假定同意臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)時(shí)，吳幼民教授略顯激動(dòng)，但又充滿激情的說，世界衛(wèi)生組織（WHO）《人體細(xì)胞、組織和臟器捐獻(xiàn)指南》中對(duì)臟器捐獻(xiàn)的知情同意是這樣規(guī)定的：a.建立在法律框架下的知情同意，b.排除捐獻(xiàn)人生前反對(duì)捐獻(xiàn)自身臟器的可能性。

各國(guó)采取兩種方式來(lái)實(shí)踐WHO知情同意原則，一種方式是選入捐獻(xiàn)（opt-in），即捐獻(xiàn)者本人生前通過臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)，填寫臟器捐獻(xiàn)卡或在駕駛執(zhí)照上標(biāo)明愿意死后捐獻(xiàn)臟器，該捐獻(xiàn)者死后即成為潛在的供體。美國(guó)是opt-in系統(tǒng)的典范，經(jīng)過幾十年努力，60%適齡人群已填寫臟器捐獻(xiàn)卡。另一種方式是退出捐獻(xiàn)（opt-out），即以法律或法規(guī)的行式規(guī)定，任何個(gè)人有權(quán)在生前選擇并登記死后不愿意或不能捐獻(xiàn)臟器。例如在駕駛執(zhí)照上標(biāo)明死后不愿意捐獻(xiàn)臟器，則此人死后不成為潛在供體，而未選擇登記退出捐獻(xiàn)者，死后在法律上自動(dòng)成為潛在供體，此稱為假定同意（presumed consent）臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)。

在捐獻(xiàn)人假定同意的前提下，仍需征求家屬意愿的稱為“彈性假定同意”（soft presumed consent），而無(wú)需征求家屬意愿的稱為”剛性假定同意”（hard presumed consent）。目前奧地利、西班牙、葡萄牙、意大利、比利時(shí)、保加利亞、法國(guó)、盧森堡、挪威、丹麥、芬蘭、瑞典、瑞士、拉脫維亞、捷克、斯洛伐克、匈牙利、斯洛文尼亞、波蘭、希臘和新加坡等國(guó)家均采用假定同意臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)。這些國(guó)家假定同意立法后，臟器捐獻(xiàn)增加了20%～30%，不同國(guó)家PMP增長(zhǎng)2.70～6.14；可以看出使用假定同意臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)使得潛在的臟器捐獻(xiàn)同意率提高到98%，而退出捐獻(xiàn)率大約為2%。

假定同意臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)在歐洲的實(shí)踐表明，登記2%的人群相對(duì)登記98%人群更加簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)。明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)的選入捐獻(xiàn)臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)國(guó)家。

吳幼民教授說，西班牙是當(dāng)今臟器捐獻(xiàn)率最高的國(guó)家（40/百萬(wàn)人口），從未采用選入捐獻(xiàn)臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)，30年前即實(shí)施了假定同意立法。相反，丹麥從假定同意改回選入捐獻(xiàn)臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)后，臟器捐獻(xiàn)率立即下降50%。說明假定同意臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)確實(shí)能有效提高臟器捐獻(xiàn)率。

尊重：捐獻(xiàn)人及家屬捐獻(xiàn)否決權(quán)

吳幼民教授說，有趣的是，巴西從選入捐獻(xiàn)臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)改為假定同意臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)后，雖然法律允許臟器捐獻(xiàn)無(wú)需家屬同意，但醫(yī)生拒絕在無(wú)家屬支持的情況下獲取臟器，結(jié)果不得不重新采用選入臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)。美國(guó)的情況也很相似，許多洲法律通過了“首位同意法”（first consent），即一旦供者本人同意捐獻(xiàn)，無(wú)需考慮家屬意見，但在實(shí)際施行中，臟器獲取人員仍然征求家屬意見，爭(zhēng)取家屬支持。

這一現(xiàn)象顯示，不同文化、倫理觀念、經(jīng)濟(jì)狀況的國(guó)家，家屬在臟器捐獻(xiàn)中的重要作用都是不容忽視的。彈性假定同意以其尊重家屬的特點(diǎn)彌補(bǔ)了假定同意的不足，似乎在增加臟器捐獻(xiàn)數(shù)量的同時(shí)，滿足了臟器捐獻(xiàn)中國(guó)際、國(guó)內(nèi)、經(jīng)濟(jì)、文化多方面的要求，尤其符合中國(guó)儒家文化中尊重家庭的傳統(tǒng)，以及中國(guó)在醫(yī)患關(guān)系緊張狀況下臟器捐獻(xiàn)的特殊要求。

吳幼民教授接著說，中國(guó)近期臟器捐獻(xiàn)試點(diǎn)工作中暴露出的家屬同意率極低的現(xiàn)象提示，在中國(guó)迅速提高家屬同意率也許面臨更為復(fù)雜的情況。膽模糊的捐獻(xiàn)人生前是否愿意捐獻(xiàn)臟器的所謂“知情同意”，也許是家屬同意率較低的主要原因之一。在“勸捐”的實(shí)際操作中，無(wú)論對(duì)一個(gè)美國(guó)或中國(guó)的家庭來(lái)說，法定的捐獻(xiàn)決定人不可能單獨(dú)做出臟器捐獻(xiàn)的重要決定。任何家庭成員對(duì)捐獻(xiàn)者是否“知情同意”的懷疑，都有可能影響法定決定人最終的決定，從而影響家屬臟器捐獻(xiàn)同意率。而彈性假定同意可迅速明確供者本人意愿，減輕家屬壓力，家屬?gòu)膿碛芯璜I(xiàn)決定權(quán)回歸到在充分尊重供者本人意愿前提下的臟器捐獻(xiàn)否決權(quán)，同樣這也減輕了“勸捐”員的壓力，使開導(dǎo)家屬促進(jìn)捐獻(xiàn)師出有名、有理有節(jié)，促進(jìn)家屬同意率進(jìn)而增加臟器捐獻(xiàn)率。

前提：民眾“知情同意”及立法

捐獻(xiàn)的前提是同意和立法。吳幼民教授說，“假定同意”是在尊重少數(shù)不愿意捐獻(xiàn)個(gè)人臟器以及因?yàn)樾叛龆荒芫璜I(xiàn)臟器人群的基本人權(quán)的前提下，以立法（或法規(guī)）的形式反映并尊重大多數(shù)民眾愿意捐獻(xiàn)臟器的意愿。全體民眾的”知情同意”與支持是“假定同意”立法的前提。通過國(guó)家主流媒體向廣大民眾廣泛宣傳“彈性假定同意”的概念，讓中國(guó)國(guó)民知情，確保每個(gè)中國(guó)公民有權(quán)在生前退出捐獻(xiàn)，避免捐獻(xiàn)過程中潛在的倫理問題。在此基礎(chǔ)上，也許可以通過修改移植條例來(lái)確立其合法地位。

在新加坡每個(gè)公民18歲時(shí)將收到一封選擇退出捐獻(xiàn)的信，這一做法保證了全體公民的知情同意權(quán)。歐洲對(duì)民眾假定同意的支持度調(diào)查顯示，在尚未采用假定同意臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)的英國(guó)，經(jīng)過多年的宣傳，支持假定同意的受訪者贈(zèng)加到64%；而在已采用假定同意臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)的國(guó)家中，大多數(shù)民眾認(rèn)同假定同意。在實(shí)際操作中，僅2%民眾明確表示死后不愿捐獻(xiàn)臟器。

吳幼民教授說，臟器捐獻(xiàn)反映了一國(guó)或一個(gè)民族意識(shí)形態(tài)的進(jìn)步，通過全民族的共同努力，國(guó)民為民族獻(xiàn)身，而同時(shí)又從民族的共同利益中獲益。當(dāng)然這種上層建筑、意識(shí)形態(tài)的建設(shè)與一個(gè)國(guó)家的傳統(tǒng)文化、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、國(guó)家體制息息相關(guān)。中國(guó)經(jīng)過30多年的改革開放，經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展為我們今天臟器捐獻(xiàn)的新體制提供了前所未有的基礎(chǔ)；而中國(guó)傳統(tǒng)的儒家思想中重視家庭的特點(diǎn)與“彈性假定同意”不謀而合，現(xiàn)有的舉國(guó)體制則是它國(guó)所不具備的。當(dāng)然，我們須充分認(rèn)識(shí)到中國(guó)臟器捐獻(xiàn)的復(fù)雜性和特殊性，例如貧富差距較大、醫(yī)患關(guān)系緊張等。在法制建設(shè)與臟器公平分配原則前提下，建立一支集醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)以及相關(guān)政策、法律、法規(guī)的綜合能力優(yōu)勢(shì)的專業(yè)化“勸捐”隊(duì)伍，以及在中國(guó)施行“彈性假定同意”臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)，充分尊重家屬知情同意權(quán)，也許是目前在醫(yī)患關(guān)系緊張現(xiàn)狀下提高臟器捐獻(xiàn)率的可選擇的策略。

吳幼民教授最后說，彈性假定同意（soft opt-out）臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)，是經(jīng)過多年多國(guó)實(shí)踐檢驗(yàn)的、能快速增加臟器捐獻(xiàn)率的知情同意法則。它既符合世界衛(wèi)生組織臟器捐獻(xiàn)原則，充分尊重了捐獻(xiàn)人及家屬的知情同意權(quán)，也尊重了不愿或不能捐獻(xiàn)臟器人群的人權(quán)，其經(jīng)濟(jì)易行的優(yōu)點(diǎn)更加符合中國(guó)作為發(fā)展中國(guó)家的現(xiàn)實(shí)。選擇“彈性假定同意”或繼續(xù)選入臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)，乃至尋找更加符合中國(guó)實(shí)際的第三條道路，或許是我們今天建立中國(guó)臟器捐獻(xiàn)系統(tǒng)試點(diǎn)工作中必須面對(duì)的抉擇，它將對(duì)今后中國(guó)臟器捐獻(xiàn)長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展起到舉足輕重的作用。

DCD、高效率的臟器捐獻(xiàn)登記系統(tǒng)、幫扶政策三者的有機(jī)結(jié)合，似乎更加符合中國(guó)現(xiàn)階段國(guó)情，是中國(guó)臟器捐獻(xiàn)可持續(xù)發(fā)展需要深入研究和探討的問題。