董 瑞

山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，山西運(yùn)城044000

病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中獲得的有關(guān)資料并進(jìn)行歸納、分析、整理的全面記錄和總結(jié)。病歷記錄了患者疾病發(fā)展的全過(guò)程，也反映了診療工作的全過(guò)程；病歷既是確定診斷和制定治療、預(yù)防措施的依據(jù)，也是教學(xué)、科研和學(xué)術(shù)交流的重要資料[1]。因此，病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)該客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷質(zhì)量的高低不僅體現(xiàn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理水平，也體現(xiàn)著醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)、邏輯、法律和文化素質(zhì)。規(guī)范病歷管理，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量[2]，是加強(qiáng)醫(yī)院建設(shè)，保證醫(yī)療安全的迫切需要。

2011年筆者所在醫(yī)院開(kāi)展“三好一滿意”活動(dòng)，為了加強(qiáng)質(zhì)量管理，規(guī)范診療行為，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，努力做到“質(zhì)量好”，共抽取92份住院日大于10 d的病歷進(jìn)行評(píng)比。病歷基本覆蓋臨床的每個(gè)醫(yī)療小組，通過(guò)點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)反饋整改，提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

1 資料與方法

為摸清筆者所在醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)中存在的具體問(wèn)題，筆者以臨床科室醫(yī)療小組為單位，每小組抽取1份住院日大于10 d的病歷，全院共抽取92份。根據(jù)2010年山西省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》中的住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，確定質(zhì)量控制的具體內(nèi)容。并請(qǐng)外院專(zhuān)家對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)點(diǎn)評(píng)，避免本院質(zhì)量控制醫(yī)師的避重就輕式點(diǎn)評(píng)，從而使點(diǎn)評(píng)結(jié)果客觀、公正。

2 結(jié)果

本研究共點(diǎn)評(píng)病歷92份，結(jié)果如下：最高分97.5分。甲級(jí)病歷（90分以上）共25份，乙級(jí)病歷（80～89分或單項(xiàng)否決1項(xiàng)）共65份，丙級(jí)病歷（80分以下或單項(xiàng)否決2項(xiàng)以上）共2份。見(jiàn)表1。

表1 病歷缺陷統(tǒng)計(jì)表

3 討論

從這次病歷檢查來(lái)看，出現(xiàn)問(wèn)題最多的就是書(shū)寫(xiě)不規(guī)范。這個(gè)問(wèn)題從“病案首頁(yè)”到“書(shū)寫(xiě)基本要求”這6大版塊中都有出現(xiàn)，而且次數(shù)都比較多。如“病案首頁(yè)”中的書(shū)寫(xiě)不規(guī)范主要是簽名不規(guī)范，有缺項(xiàng)如身份證號(hào)缺項(xiàng)（消空）、戶口地址不詳細(xì)、日期沒(méi)有很好的執(zhí)行24 h制等。“入院記錄”中的書(shū)寫(xiě)不規(guī)范主要是現(xiàn)病史描述有缺陷、個(gè)人史缺項(xiàng)、24 h執(zhí)行混亂、專(zhuān)科查體記錄有缺陷等等。具體問(wèn)題主要集中在以下幾點(diǎn)：①病案首頁(yè)：書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（84例），主要有24 h制執(zhí)行混亂、醫(yī)師簽名不規(guī)范、年齡和身份證號(hào)不符、身份證號(hào)消空、戶口居住地址不具體、手術(shù)患者未填血型等。②入院記錄：現(xiàn)病史描述有缺陷（54例）有：癥狀持續(xù)時(shí)間及如何緩解、就診情況描述不具體、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征未寫(xiě)、現(xiàn)病史中缺飲食及體重變化等。既往史/個(gè)人史缺項(xiàng)（39例），主要有：既往史缺手術(shù)史及輸注血液制品史，個(gè)人史缺毒物、工業(yè)粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，缺冶游史。體格檢查記錄有缺陷，遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征（14例）。③病程記錄：首次病程記錄中記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，診療計(jì)劃不具體，敘述欠規(guī)范，如：“擇日手術(shù)治療”不規(guī)范；重要治療在病程中未做記錄或記錄有缺陷（12例）；抗生素應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，未體現(xiàn)抗菌藥物分級(jí)管理（8例）；上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)重點(diǎn)內(nèi)容或未體現(xiàn)教學(xué)意識(shí)（18例）；手術(shù)記錄有缺陷（18例）；未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明（11例）；檢查結(jié)果異常無(wú)分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄（14例）；無(wú)手術(shù)前術(shù)者查看患者的病程記錄（9例），術(shù)前小結(jié)注意事項(xiàng)記錄簡(jiǎn)單，流于形式；疑難危重病例討論主持人無(wú)總結(jié)性意見(jiàn)，寫(xiě)成“同意以上兩位醫(yī)師觀點(diǎn)”不規(guī)范。④出院記錄：不規(guī)范書(shū)寫(xiě)（14例），有：24 h制混亂；診療經(jīng)過(guò)不詳細(xì)；出院醫(yī)囑不具體，不寫(xiě)院外繼續(xù)用藥的具體方案。⑤輔助檢查及醫(yī)囑：書(shū)寫(xiě)不規(guī)范（11例）如中英文混雜，“胸部未見(jiàn)異?！睂?xiě)為“胸P未見(jiàn)確切異常”；化驗(yàn)單上臨床診斷缺如。⑥書(shū)寫(xiě)基本要求：簽名字跡潦草，不易辨認(rèn)（31例）

原因分析：①24 h制執(zhí)行混亂是本次出現(xiàn)問(wèn)題最多的地方，原因是電腦程序設(shè)置問(wèn)題，電腦顯示是24 h，但打印出來(lái)時(shí)間顯示方式有所改變。如電腦顯示：08：06：54打印出來(lái)為：8：06：54。②醫(yī)師責(zé)任心和法律意識(shí)不強(qiáng)[3]，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)認(rèn)識(shí)不足，未認(rèn)識(shí)到病歷在醫(yī)療、保險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故鑒定中所起的重要作用，認(rèn)為只要看好病、手術(shù)做得漂亮就行。③科室患者多，醫(yī)生少，造成醫(yī)生長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷工作，往往不能按時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，有的則能簡(jiǎn)則簡(jiǎn)，記錄不完整，存在漏項(xiàng)，憑回憶記錄，缺乏真實(shí)性。④上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷質(zhì)量檢查把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)，帶教指導(dǎo)不夠，特別是對(duì)輪轉(zhuǎn)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷嚴(yán)格把關(guān)不夠。⑤科室主任未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)病歷質(zhì)量管理不夠重視，管理不到位，待患者出院歸檔前才簽名，這種回顧性的簽名難以保證對(duì)當(dāng)時(shí)病情或手術(shù)記錄的內(nèi)容準(zhǔn)確完整和真實(shí)。

4 簽字往往流于形式，未盡審查義務(wù)

相關(guān)措施：①與醫(yī)院信息科溝通，重新設(shè)置電腦程序，使電腦顯示和打印一致。②針對(duì)送審病歷點(diǎn)評(píng)結(jié)果，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)帶隊(duì)，組織醫(yī)務(wù)科人員下科室分別與全院各臨床科室科主任及全體醫(yī)師進(jìn)行了面對(duì)面的逐一反饋、談話。同時(shí)將2份丙級(jí)病歷書(shū)寫(xiě)醫(yī)師調(diào)離臨床科室到病案室學(xué)習(xí)，通過(guò)這種形式的反饋，對(duì)各科室臨床醫(yī)師尤其是青年醫(yī)師的震動(dòng)很大，對(duì)筆者所在醫(yī)院的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。③組織各相關(guān)科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，提高對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)的認(rèn)識(shí)，同時(shí)組織專(zhuān)家對(duì)醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行持續(xù)性指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋和糾正，將病歷書(shū)寫(xiě)缺陷控制在最小范圍內(nèi)。④強(qiáng)化科主任負(fù)責(zé)制?？浦魅伪仨毟叨戎匾暡v書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格管理，嚴(yán)格審查，簽字后出現(xiàn)問(wèn)題就要負(fù)責(zé)[4]。⑤端正態(tài)度提高法律意識(shí)。病歷全過(guò)程的真實(shí)寫(xiě)作是醫(yī)師職責(zé)的重要內(nèi)容，寫(xiě)好病歷是對(duì)患者、社會(huì)法律負(fù)責(zé)的具體體現(xiàn)[5]。因此要定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)，從根本上意識(shí)到病歷書(shū)寫(xiě)的重要性，養(yǎng)成規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷的習(xí)慣，樹(shù)立預(yù)防為主理念。實(shí)事求是，認(rèn)真客觀地記錄全部病情，以保證患者的合法權(quán)利，也保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的自身利益。⑥定期總結(jié)整改。改進(jìn)考核獎(jiǎng)罰體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量各個(gè)環(huán)節(jié)的督導(dǎo)檢查，對(duì)檢查結(jié)果及存在問(wèn)題進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、匯總，并結(jié)合實(shí)際情況提出相應(yīng)整改和持續(xù)改進(jìn)措施。定期組織檢查、撰寫(xiě)《醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)》，并在全院醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議上通報(bào)。提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論，將各臨床科室的醫(yī)療質(zhì)控成績(jī)列入當(dāng)季考核，與獎(jiǎng)金晉升掛鉤，必要時(shí)可落實(shí)到個(gè)人，促進(jìn)全院醫(yī)務(wù)人員重視醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全工作，不斷提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。

[1]李和平，李梅.病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范[M].太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010：11.

[2]姚遠(yuǎn)，王國(guó)祝，陳月，等.關(guān)于病案質(zhì)量控制幾個(gè)問(wèn)題的思考[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2000，20（6）：40-41.

[3]劉瑞，宇文銳，楊俊萍.1305份病案缺陷分析與對(duì)策[J].中國(guó)病案，2011，12（1）：29.

[4]劉力平，牛義軍.病歷書(shū)寫(xiě)存在的主要問(wèn)題與對(duì)策[J].中國(guó)病案，2009，9

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[5]王怡．病歷書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題及其法律后果[J].中華醫(yī)院管理雜志，2002，18（12）：744．