陳雁華 王 春 林鴻寬 劉成招 劉建全 金秀榕

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建福安 355000

脛骨遠端骨折為臨近踝關(guān)節(jié)或波及踝關(guān)節(jié)的骨折，脛骨遠端骨折約占脛骨骨折的 7%[1]，多合并腓骨下段骨折，穩(wěn)定性差，治療較為棘手。脛骨遠端軟組織薄弱，骨折部的皮膚及軟組織條件差，傳統(tǒng)的切開手術(shù)易加重損傷，引起皮膚軟組織壞死 ，進而出現(xiàn)骨鋼板外露，嚴重者導(dǎo)致骨髓炎發(fā)生，影響骨折的愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。2007年8月～2010年12月，筆者采用經(jīng)皮鎖定解剖型鋼板內(nèi)固定治療30例脛骨遠端骨折，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例患者，男17例，女13例，年齡18～65歲，右側(cè)骨折16例，左側(cè)骨折14例。致傷原因：扭傷5例，重物砸傷6例，交通傷17例，高處墜落傷2例；合并腓骨下段骨折10例，同時合并內(nèi)外踝骨折3例，閉合性骨折24例，開放性骨折6例；其中19例有不同程度的小腿內(nèi)側(cè)軟組織損傷；15例小腿有皮膚軟組織輕度挫擦傷；4例出現(xiàn)有小腿張力性水皰；開放性骨折中GustiloⅠ型4例，GustiloⅡA型2例。采用AO分類方法對脛骨遠端骨折進行分型：A1型12例，A2型6例，A3型2例，B1型6例，B3型4例。合并傷：脾破裂1例，骨盆骨折1例，股骨頸及粗隆骨折1例，股骨干骨折4例，股骨遠端骨折4例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 軟組織條件良好的閉合性骨折，均在未出現(xiàn)嚴重水腫及傷口邊緣破壞前，行閉合復(fù)位內(nèi)固定，時間均在受傷后2～3 d；開放性骨折（GustiloⅠ或ⅡA），時間均在受傷后的8～10 h，Ⅰ期閉合傷口；軟組織條件較差或者腫脹較重閉合性骨折一般均暫時行手法復(fù)位，石膏托外固定制動+跟骨牽引，于傷后5～7 d軟組織腫脹消退后，皮膚出現(xiàn)皺褶后，行閉合復(fù)位解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 所有閉合性骨折在C臂X線監(jiān)視下，采用手法復(fù)位骨折端，閉合穿釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中患者均采用仰臥位，大腿近端綁止血帶，常規(guī)消毒，鋪無菌單，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，手法復(fù)位骨折端后鋼板先放于皮外，鋼板長度離骨折端均大于3孔及以上，C臂X線機明確位置，正確后做好標記，于內(nèi)踝處做一弧行皮膚切口，長約3 cm，切開深筋膜，不切開骨膜，用骨膜剝離子建立脛骨內(nèi)側(cè)深筋膜與骨膜之間潛行隧道。經(jīng)隧道將鋼板置于脛骨前內(nèi)側(cè)，于鋼板近端另做1 cm皮膚切口，助手牽引復(fù)位，經(jīng)鋼板遠近端的定位孔各打入1枚克氏針做臨時固定。若存在側(cè)方移位，可通過鋼板上普通螺絲釘孔，鉆入1枚螺絲釘糾正側(cè)方移位，注意鋼板與脛骨貼合，C形臂X線機下檢查復(fù)位滿意后，在骨折兩端解剖型鎖定鋼板上，用鎖定導(dǎo)向器，逐一鉆孔、測深、絲攻、各擰入3枚及以上鎖定螺釘達到有效固定（見圖1）。C形臂X線機透視再次確認位置良好后，沖洗切口，放置橡皮片引流，縫合切口。合并腓骨下段骨折及外踝骨折的患者，同時外踝骨折行1/3管型鋼板或者解剖型鋼板內(nèi)固定，腓骨骨折端超過外踝15 cm以上的可不選擇鋼板內(nèi)固定。注意手術(shù)過程中持續(xù)牽引，不切開骨折端。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后厚沙墊加壓包扎，彈力繃帶固定，抬高患肢3～5 d，靜脈滴注抗生素1 d，第2天后拔除橡皮引流片，并行股四頭肌鍛煉及踝關(guān)節(jié)趾屈背伸主動活動。根據(jù)骨折愈合情況，術(shù)后6～10周開始患肢逐漸部分負重，骨折臨床愈合后完全負重活動，術(shù)后10～24個月取出內(nèi)固定。

2 結(jié)果

30例患者均獲得隨訪，時間10～24個月，骨折均獲得骨性愈合。見圖1。愈合時間為8～12個月，無內(nèi)固定松動、折彎、折斷、退出及畸形愈合發(fā)生，29例傷口均Ⅰ期愈合，1例術(shù)后軟組織感染，其中1例GustiloⅡ型開放性骨折，術(shù)后傷口皮膚出現(xiàn)局部感染，經(jīng)靜脈使用抗生素和傷口換藥后愈合。無感染擴散、鋼板外露等并發(fā)癥，無骨髓炎發(fā)生，參照Mazuretal的踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評價標準[2]，包括疼痛、跛行、行走距離、使用拐杖或支具，踝關(guān)節(jié)活動范圍等情況，對踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況進行評價:優(yōu)（＞92分）18例，良（87～92分）10例，可（65～86分）1例，差（＜65分）1例，優(yōu)良率為93.3%。

圖1 脛骨遠端骨折（AO分型A1型）

3 討論

脛腓骨骨折在全身長骨骨折中發(fā)生率較高，約占5.1%，且脛骨遠端粉碎性骨折多由高能量損傷引起，軟組織損傷較重，傳統(tǒng)術(shù)式容易導(dǎo)致皮膚壞死、感染、骨折延遲愈合或不愈合等嚴重并發(fā)癥，以致內(nèi)固定失敗。而應(yīng)用脛骨內(nèi)側(cè)微創(chuàng)解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)，能有效地解決軟組織問題，減少了對骨折處內(nèi)環(huán)境的干擾，血運保護好[3]，同時為其愈合提供適合的生物學(xué)穩(wěn)定性，且鋼板遠端較薄，對皮膚張力小，對軟組織血供影響小，有利于皮膚軟組織及骨折的愈合。

現(xiàn)在骨折治療觀念已經(jīng)由國際內(nèi)固定協(xié)會AO理念向生物學(xué)內(nèi)固定BO理念的轉(zhuǎn)變，人們認識到利用合理的復(fù)位技術(shù)盡量保護骨折的血運，強調(diào)有效地固定而非堅強內(nèi)固定達到骨折合理的生理固定是至關(guān)重要的[4]。經(jīng)皮鎖定解剖型鋼板內(nèi)固定術(shù)是在生物固定基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型鋼板內(nèi)固定技術(shù)[5]。近年來，經(jīng)皮鎖定解剖型鋼板技術(shù)治療脛骨遠端骨折在臨床廣泛應(yīng)用，并取得了較為滿意的效果[6]，術(shù)中手法復(fù)位后C臂X線機透視經(jīng)常發(fā)現(xiàn)骨折端存在側(cè)方移位。而通過鎖定鋼板上的普通螺絲釘空，鉆入1枚螺絲釘，可糾正側(cè)方移位，若未使用普通螺絲釘糾正側(cè)方移位，直接在上鎖定螺絲釘，可能無法糾正側(cè)方移位，出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合。若出現(xiàn)側(cè)方移位時，應(yīng)用傳統(tǒng)AO理論糾正側(cè)方移位，需要切開骨折端、廣泛切開軟組織及剝離骨膜，影響了骨折愈合的生物環(huán)境，容易導(dǎo)致骨不連和骨折延遲愈合。而利用BO理念用MIPPO方法將解剖型鎖定鋼板應(yīng)用于脛骨內(nèi)側(cè)，通過可靠的間接復(fù)位、準確定位及鋼板插入位置，手術(shù)時避免了骨膜剝離及周圍軟組織廣泛分離，可以最大限度地保護骨折端的血供，為骨折及皮膚愈合提供了基本條件。

盡管經(jīng)皮鎖定解剖型鋼板屬于微創(chuàng)技術(shù)，對于比較嚴重的軟組織損傷患者，以及切口周圍出現(xiàn)感染的患者，不適合應(yīng)用，對于Pilon骨折骨折端對位對線欠佳的患者慎用或采用上述辦法固定后，再采用正中切口，充分暴露脛距關(guān)節(jié)面，復(fù)整關(guān)節(jié)面后，前方采用小“T”板固定；皮膚軟組織條件好的患者可通過手法復(fù)位，石膏托外固定制動+跟骨牽引，有利于組織腫脹消退，但仍有局部軟組織的并發(fā)癥出現(xiàn)，本組資料中有1例患者出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)加強換藥及應(yīng)用抗生素后痊愈，考慮切口感染可能與受傷當時直接暴力引起損傷及一些手術(shù)的操作有關(guān)。對于骨折端皮膚條件差的部位，動作要輕柔，兩端切口盡量遠離條件差的區(qū)域，避免影響局部的血供，以降低皮膚壞死、鋼板外露、骨髓炎發(fā)生等風險[7]。

綜上所述，利用MIPPO方法應(yīng)用解剖型鎖定鋼板治療脛骨遠端骨折有很好的療效，具有操作相對方便、創(chuàng)傷小、感染率低、愈合率高、有利于軟組織修復(fù)等優(yōu)點，術(shù)后患者早期踝功能鍛煉，可防止踝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和關(guān)節(jié)僵硬，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能，促進骨折有效愈合，使其盡早參加各項社會活動。因此解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療脛腓骨遠端骨折的一種理想的內(nèi)固定方法。

[1]Ovadia DN,Beals RK.Fractures of the tibia plafond[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68:543-551.

[2]Canale ST.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].盧世璧譯.第9版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:2017.

[3]王明輝，王秀會，王子平.微創(chuàng)經(jīng)皮插入鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨遠端粉碎性骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(10):846.

[4]邱貴興.四肢長骨干骨折的治療進展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（1）:8-11.

[5]Cheng YH, Chao CC, Tien YC, et al.Interlocking nails for displaced metaphyseal fractures of the distal tibia[J]. Injury, 2005,36:669-674.

[6]Bedi A,Le TT,Karunakar MA.Surgical treatment of nonarticular distal tibia fractures[J].J Am Acad Orthop Surg,2006,14:406-416.

[7]吳茂葵，熊文華，殷明. 脛骨遠端解剖接骨板并植骨治療Pilon骨折分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2007，4（5）：42-43.