蔡鯉香 浙江省龍游縣人民醫(yī)院

麻醉科是醫(yī)院內(nèi)強(qiáng)度高、病情重、風(fēng)險(xiǎn)大的科室之一，所有的麻醉操作都有導(dǎo)致?lián)p傷或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，因此麻醉安全問(wèn)題是麻醉科的頭等大事。作為一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)的麻醉實(shí)施者，麻醉師必須強(qiáng)化麻醉安全意識(shí)，有效進(jìn)行臨床麻醉的安全管理，才能保證手術(shù)的順利進(jìn)行和患者的生命安全。

麻醉安全管理問(wèn)題直接關(guān)系到手術(shù)病人的生命安全，如何提高麻醉的安全性，是每一個(gè)麻醉師應(yīng)該認(rèn)真面對(duì)和思考的問(wèn)題。尤其是隨著社會(huì)老齡化程度進(jìn)程的加快，老年人作為受術(shù)者日益增多，而老年人因?yàn)闄C(jī)體臟器功能退化，儲(chǔ)備能力和代償功能減退，加上術(shù)前合并多種并發(fā)癥，極易在麻醉進(jìn)行中或麻醉后出現(xiàn)失代償現(xiàn)象，甚至危及生命[1］。有資料顯示，70歲以上老年人的手術(shù)死亡率比一般病例增加3倍，其中麻醉死亡率約占2%［2］。

我們就老年人臨床麻醉安全的環(huán)節(jié)管理，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行認(rèn)真分析思考，以期能根據(jù)工作的實(shí)際，探索老年人臨床麻醉安全管理的長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提高老年人臨床麻醉服務(wù)質(zhì)量和水平。

術(shù)前環(huán)節(jié)

一般準(zhǔn)備措施 病人入院后為改善全身情況，應(yīng)多關(guān)心患者，使其精神放松。改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，并戒煙和加強(qiáng)呼吸功能的鍛煉[3］。術(shù)前禁食可避免麻醉期間胃內(nèi)容物反流及誤吸而導(dǎo)致吸入性肺炎或窒息，對(duì)于全麻腹部手術(shù)尤其重要。不管是擇期手術(shù)還是急診手術(shù)，麻醉醫(yī)師麻醉前查看病情、了解病史、參與術(shù)前準(zhǔn)備，條件許可情況下應(yīng)該參加術(shù)前討論[4］。

輔助檢查不可或缺［5］老年人容易出現(xiàn)支氣管炎或潛在通氣功能障礙，氧合效能較差，術(shù)前肺功能檢查可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)阻塞性或（和）限制性通氣功能損害并對(duì)受損程度進(jìn)行判斷。術(shù)前心電圖檢查有助于發(fā)現(xiàn)各類心電異常，包括各類心律失常、束支傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血、低電壓等。

積極控制各類急慢性疾病和合并癥 慢支、高血壓、心血管及消化系統(tǒng)疾病是老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，麻醉前應(yīng)積極控制各類急慢性疾病，術(shù)前3天可常規(guī)使用抗生素；急性呼吸道感染病人除常規(guī)消炎祛痰外，應(yīng)在炎癥控制1周后進(jìn)行麻醉。

積極完善各類應(yīng)急預(yù)案 麻醉前應(yīng)積極做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備，如斷電預(yù)案、斷氣預(yù)案。定期檢查和維護(hù)麻醉機(jī)和監(jiān)測(cè)儀，使設(shè)備在發(fā)生故障前就得到維修和保養(yǎng)，減少因機(jī)械故障而引發(fā)的事故。準(zhǔn)備好備用麻醉設(shè)備，以便發(fā)生機(jī)械故障時(shí)能及時(shí)替換，配置相應(yīng)的急救設(shè)備。

術(shù)中環(huán)節(jié)管理

麻醉期間必須常規(guī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)心電、脈搏、血壓和動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè) 有的醫(yī)生對(duì)一些硬膜外患者只使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓和SPO2，卻閑置心電監(jiān)測(cè)。危重患者及長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)患者必須導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)尿量。

正確使用各類麻醉器械 給氧面罩、螺紋管、貯氣囊及麻醉喉鏡和牙墊是臨床麻醉使用頻率最高的物品之一，必須完善配置。同時(shí)掌握好麻醉用藥的時(shí)間和劑量，確?！奥榈眠m度，醒得及時(shí)”。無(wú)論患者術(shù)前有無(wú)通氣功能障礙，術(shù)中采用單肺或雙肺通氣，可保證其動(dòng)脈血?dú)饣菊?。避免在麻醉手術(shù)中套管針滑脫，堵塞，接頭脫落等現(xiàn)象發(fā)生。控制呼吸時(shí)避免過(guò)度換氣或通氣不足，在IPPV時(shí)保持氣道壓在12－25cmH20。

及時(shí)查找各類意外情況的原因并正確處置 及時(shí)發(fā)現(xiàn)誘導(dǎo)期和維持期間發(fā)生的心律紊亂，多數(shù)與術(shù)中心包內(nèi)探查、肺門組織牽拉有關(guān)，采取必要的措施給予預(yù)防。而任何引起單肺通氣者雙腔管移位，痰液阻塞的原因，均可導(dǎo)致通氣不良、低氧血癥的發(fā)生[6］。老年人氧儲(chǔ)備能力降低，氣管插管時(shí)除了交感神經(jīng)興奮引起RPP升高使心肌氧耗量增加外，在插管不順利時(shí)尤易發(fā)生缺氧，而采用高頻噴射通氣下完成氣管或支氣管內(nèi)插管，有利于防止缺氧性心律失常[7］。

術(shù)后環(huán)節(jié)管理

麻醉的刺激易導(dǎo)致患者引起呼吸、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)生理功能的改變，加強(qiáng)麻醉術(shù)后環(huán)節(jié)管理可促進(jìn)患者的康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè) 患者回病房后繼續(xù)給予無(wú)創(chuàng)心電、心率、血壓、脈搏血氧飽和度（SaO2）監(jiān)測(cè)，有條件的還可作呼氣末二氧化碳（ETCO2）監(jiān)測(cè)。麻醉后拔氣管導(dǎo)管時(shí)應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。鼻導(dǎo)管或面罩吸氧時(shí)，宜根據(jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)調(diào)整吸入氧流量2－6L/min；對(duì)排痰困難者采用吸痰管或纖維光學(xué)支氣管鏡清除呼吸道分泌物。對(duì)術(shù)后并發(fā)心律失常、肺不張、低氧血癥、高血壓并發(fā)癥者，及時(shí)對(duì)癥處理，加強(qiáng)對(duì)術(shù)后血壓的監(jiān)測(cè)和應(yīng)激原的管理[8]。

積極處置術(shù)后并發(fā)癥 有呼吸困難，每分通氣量不足或分泌物較多者，宜采取預(yù)防性留置氣管導(dǎo)管并適當(dāng)給予機(jī)械呼吸支持。老年患者在拔管前應(yīng)仔細(xì)測(cè)定肌張力及通氣功能的各項(xiàng)指標(biāo)，如潮氣量、每分鐘通氣量及氣道阻力、呼吸頻率、血氧飽和度以及必要時(shí)做動(dòng)脈血?dú)怏w分析等。術(shù)后低體溫可導(dǎo)致出血增加，使代謝率降低，機(jī)體氧供減少，導(dǎo)致酸中毒；免疫功能損害尤其是中性白細(xì)胞的氧化殺傷作用降低，使機(jī)體對(duì)傷口感染的抵抗力降低，從而導(dǎo)致傷口感染率的增加；此外還可對(duì)心肝腎各臟器功能造成損害，嚴(yán)重的?？芍滤溃瑧?yīng)給予高度重視。

加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理 合理吸氧及霧化治療，定時(shí)協(xié)助和鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，適當(dāng)鎮(zhèn)痛。對(duì)排痰困難者應(yīng)及時(shí)采用積極措施，如鼻導(dǎo)管或纖維光學(xué)支氣管鏡吸痰，應(yīng)用祛痰藥物等，以保持氣道通暢。

總之，麻醉質(zhì)量管理是麻醉安全管理的根本，臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)麻醉安全管理的力度，充分發(fā)揮其在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制和安全保障中的作用。麻醉安全管理應(yīng)著重抓好3個(gè)環(huán)節(jié)[9]：第一，做好術(shù)前管理。制定和完善各種制度、職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程和安全防范措施，其重點(diǎn)在于預(yù)防問(wèn)題的發(fā)生，而不是在事后進(jìn)行檢查和補(bǔ)救。第二，重點(diǎn)抓好術(shù)中環(huán)節(jié)，落實(shí)各項(xiàng)麻醉質(zhì)控措施，督促嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度、規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種問(wèn)題。第三，重視術(shù)后管理。雖然不能預(yù)防麻醉缺陷，但更能評(píng)價(jià)麻醉的整體效果，促進(jìn)永久和根本性的質(zhì)量改進(jìn)。只有在臨床麻醉的全過(guò)程中，對(duì)任何可以影響麻醉質(zhì)量和效果的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，提出整改措施，實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)問(wèn)題的解決與否進(jìn)行跟蹤，才能使麻醉安全管理始終處在一種良性循環(huán)，保證臨床麻醉安全實(shí)施[10]。

1 高玉華，楊晏芳，陳昆洲.老年急重病人麻醉的有關(guān)問(wèn)題[J].中華麻醉學(xué)雜志，1986,6(3):159-160

2 Miller RD.Anaesthesia（3）32nded，Chuchill Livihdlstone，New York，1986,1801-1806

3 魏忠友.482例老年患者麻醉處理體會(huì)[J].中華麻醉學(xué)雜志，1994,2(1):45

4 嚴(yán)雪群.護(hù)理安全隱患及防范對(duì)策[J].醫(yī)院管理論壇，2010,27(2):43-45

5 孔國(guó)珍，原桂華.手術(shù)安全檢查在手術(shù)安全管理中的應(yīng)用研究[J].醫(yī)院管理論壇，2011,28(1):27-28

6 胡風(fēng)珍，費(fèi)杭模.老年病人靜脈復(fù)合全麻拔管期循環(huán)和呼吸變化的臨床觀測(cè)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，1998,2(14):61

7 李恒林，王大柱.神經(jīng)外科麻醉實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004,255

8 馬燕蘭，白俊柳.腹部術(shù)后高血壓監(jiān)護(hù)[J].中華護(hù)理雜志，1995,30(4):202

9 翟高峰.醫(yī)療重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理的實(shí)踐[J].醫(yī)院管理論壇，2010,27(9):23-25

10 羅俊，劉進(jìn).門診胃腸鏡麻醉的流程規(guī)范和安全管理探討[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007(8):1860-1861