徐燕杰 解放軍第309醫(yī)院

醫(yī)療安全是醫(yī)院安全工作的核心和關(guān)鍵所在，是醫(yī)療質(zhì)量的重要標志之一，醫(yī)療安全直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟效益和社會效益。醫(yī)療安全工作的重點是抓好預防和正確處理醫(yī)療差錯事故。

醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因分析

社會大環(huán)境因素 (1）以藥養(yǎng)醫(yī)，利益掛鉤。目前我國醫(yī)療保障制度落后，醫(yī)療機構(gòu)的支出和運行費用主要靠醫(yī)療服務收費解決，導致患者承擔的醫(yī)療費用過高、負擔過重，患者因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象還比較明顯，使社會公眾對醫(yī)療行業(yè)總體滿意度下降、信任度降低，是導致醫(yī)患關(guān)系緊張和醫(yī)療糾紛日益增多的基礎(chǔ)。（2）社會輿論，偏向弱者。由于醫(yī)學的專業(yè)性很強，新聞媒體對醫(yī)院工作性質(zhì)和工作流程又不甚了解，有些報道難免有失偏頗，助長患者及患者家屬的對抗心態(tài)，加深了社會公眾對醫(yī)療行業(yè)的不理解、不信任、不滿意，為醫(yī)療糾紛的順利解決增加了障礙。（3）法制觀念較為薄弱。現(xiàn)行醫(yī)患糾紛解決方式不當，許多地方醫(yī)患糾紛解決中存在著“一鬧則靈”的情況，個別地方執(zhí)法機關(guān)和領(lǐng)導在干預、協(xié)助處理醫(yī)療糾紛中執(zhí)法力度不夠，基于“維護穩(wěn)定”、“花錢買平安”等原因，對醫(yī)患糾紛事件瞻前顧后，不敢下決心予以處置。有些人利用這種心理，認為一鬧就能招來領(lǐng)導重視，一鬧就能解決問題。出現(xiàn)“大鬧多賠、小鬧少賠、不鬧不賠”的醫(yī)療糾紛處理扭曲，致使醫(yī)院陷入被動局面。（4）醫(yī)患糾紛，認識不同。依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第46條規(guī)定：發(fā)生醫(yī)療事故的賠償?shù)让袷仑熑螤幾h，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決；不愿協(xié)商或者協(xié)商不成的，當事人有兩種途徑可選擇：一種是向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請，另一種是直接向人民法院提起侵權(quán)的民事訴訟。依該條例規(guī)定，對需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，衛(wèi)生行政部門應當交由負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學會組織鑒定。實踐中，在不少患者及家屬心中，普遍認為醫(yī)學會是醫(yī)院的上級部門，是“老子給兒子鑒定”，缺乏透明度和公正性，于是根本不愿或者不去做醫(yī)療事故鑒定。同時，患者及家屬還認為法院判決程序過于繁雜，訴訟時間長，成本高，效果沒有直接聚眾“討說法”來得快、來得實際。因此，在這種情況下，一般都是經(jīng)協(xié)調(diào)由醫(yī)療單位對患者做出經(jīng)濟補償，長此以往，其他患者家屬也競相效仿，在社會上形成了不良風氣。

患者及其親屬因素 (1）法律意識增強，維權(quán)意識強烈?；颊邔ζ降鹊尼t(yī)療權(quán)、知情同意權(quán)、隱私保護權(quán)、醫(yī)療監(jiān)督權(quán)、醫(yī)療資料獲取權(quán)和損失索賠權(quán)利的知曉,增加了醫(yī)療工作的透明度。（2）隔行如隔山，期望值過高?；颊邔I(yè)醫(yī)學常識了解甚少，很難理解醫(yī)療行為的高風險以及醫(yī)學領(lǐng)域尚未攻克的難關(guān)，缺乏對疾病的認知和對某些特殊檢查與治療可能出現(xiàn)的意外、某種搶救可能發(fā)生的不良后果缺乏認識。同時，患者或患者家屬對醫(yī)務人員的診療不配合、不遵守醫(yī)囑、隱瞞病史，如果治療結(jié)果不能符合其心理目標，患者或患者家屬就對醫(yī)療過程或醫(yī)務人員的技術(shù)水平引起懷疑、抱怨，甚至懷疑其不負責任。與此同時，過分強調(diào)自己是“上帝”，對醫(yī)護人員橫加指責、挑剔或刁難。不同條件、不同等級的醫(yī)療條件導致患者的心態(tài)失衡，或?qū)φａt(yī)療費用存有疑慮。（3）法律意識差，法制觀念淡漠。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，部分患者及其親屬拒絕尸體解剖和醫(yī)學鑒定，不走法律途徑依法解決，而是借助家族勢力和親戚朋友人多勢眾，到醫(yī)院打砸鬧、圍攻毆打醫(yī)務人員和醫(yī)院領(lǐng)導，非法限制他人人身自由，有策劃有組織干擾正常醫(yī)療工作，大造聲勢，漫天要價。有些患者或患者家屬明知自己無理取鬧或醫(yī)院無過錯，偏要進行“協(xié)商”，對醫(yī)院實行敲詐勒索。

醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員因素 （1）醫(yī)療管理，問題不少。醫(yī)療機構(gòu)管理人員花錢買平安的思想存在，高額賠償，刺激了某些人從醫(yī)療機構(gòu)“詐錢”的欲望?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的經(jīng)濟誘因，有些醫(yī)院為了生存和發(fā)展，制定的醫(yī)務人員分配方案不合理，過分追求經(jīng)濟收益；有的醫(yī)生可能從經(jīng)濟角度考慮，過度采用診療措施，使醫(yī)療費用提高；也有的醫(yī)療機構(gòu)缺乏更為有效的質(zhì)量保證體系，對各項制度的執(zhí)行監(jiān)控不嚴，醫(yī)療流程、科室布局不夠科學合理，搶病人、超范圍執(zhí)業(yè)，影響了醫(yī)院服務質(zhì)量；同時醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)務人員的醫(yī)療風險和醫(yī)療安全等教育落實不夠，少數(shù)醫(yī)務人員缺乏依法行醫(yī)的意識，違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理辦法》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》以及《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定；有些醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療產(chǎn)品流通把關(guān)不嚴，在進行醫(yī)療活動時對相關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量未進行嚴格的登記和審查程序，存在缺陷的醫(yī)療產(chǎn)品被植入人體后一旦發(fā)生斷裂、損壞，導致患者受到侵害而引起的糾紛。（2）醫(yī)務人員，存在問題。諸如違反醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度，不能服從管理。少數(shù)醫(yī)務人員業(yè)務素質(zhì)不高，臨床經(jīng)驗不足，技術(shù)水平不高，工作責任心不強，忽視“三基”培訓，臨床基礎(chǔ)理論薄弱，專業(yè)知識匱乏，知識面及思維狹窄，臨床經(jīng)驗缺乏，對臨床的疑難雜癥不能很好地鑒別以致漏診誤診。技術(shù)不熟練、基本功不扎實、手術(shù)操作粗糙導致重要臟器的損傷或誤切。服務態(tài)度生硬，對病情觀察不仔細，導致診斷錯誤。對急、危重病人不予及時救治或及時轉(zhuǎn)院，延誤治療。忽視告知義務，侵犯患者的知情權(quán)，工作敷衍了事，違反醫(yī)療操作常規(guī)和規(guī)程，使糾紛發(fā)生后處于舉證不力的境地。醫(yī)務人員在利益驅(qū)動下，向病人收取“紅包”或索要物品。更為嚴重的是上下級醫(yī)師或同行之間、科室與科室之間在病人面前相互拆臺，導致醫(yī)患糾紛一觸即發(fā)。在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員對所處的法律環(huán)境認識不清，缺乏法律意識，不能很好地維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，在某些沒有醫(yī)療責任的糾紛中也不能很好地拿起法律武器保護自己，形成醫(yī)療資源的不合理流失。（3）風險告知，履行不夠。對特殊檢查、特殊治療、輸血治療、麻醉風險、手術(shù)風險、有嚴重副作用的藥物、病危(重)通知未進行充分的告知，違反醫(yī)療行為的告知義務，侵犯了患者的知情權(quán)。醫(yī)務人員在進行診療之前，既未向患者或患者家屬說明藥物副作用，可能出現(xiàn)的后遺癥，又未向病人說明或未詳細解釋可能產(chǎn)生的后遺癥等風險，因而在去除原有病狀后，產(chǎn)生后遺癥時，病人無法接受，進而引發(fā)糾紛。（4）水平有限，不能滿足。醫(yī)療服務過程中，由于醫(yī)療、護理專業(yè)人員的技術(shù)水平有限，不能較好地滿足病人對病情的需求，或有的醫(yī)務人員輕視病情，輕易承諾治療結(jié)果，達不到病人所期望的效果，甚至出現(xiàn)一些技術(shù)上的失誤、誤診、漏診、護理差錯等都是導致醫(yī)療糾紛常見的新因素。少數(shù)醫(yī)務人員雖然盡職盡責，但由于醫(yī)療技術(shù)水平低而出現(xiàn)誤診、誤治及操作失誤都是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的主要原因之一。（5）法律意識淡薄，缺乏保護意識。在醫(yī)療活動中有的醫(yī)務人員法律意識比較淡漠，缺乏自我保護意識，對醫(yī)療文件的法律作用認識不足、重視不夠，故而對原始醫(yī)療、護理文件記錄不詳細或隨意涂改。如：在診治過程中有的疾病并發(fā)癥是難以避免的，或有的疾病雖經(jīng)積極救治也是不可逆轉(zhuǎn)的，但醫(yī)生對醫(yī)療文件書寫的重要性缺乏足夠的認識，病程記錄不完整、不準確，記載的內(nèi)容與實際不相符，護理文件記錄不及時等，一旦發(fā)生問題，很容易引起病人不滿，甚至懷疑醫(yī)務人員是否在醫(yī)療文件上弄虛作假。有些醫(yī)務人員不按照診療常規(guī)操作，該做的檢查不做，該拍片的不拍，該記錄的無記錄，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)“三無現(xiàn)象”，即無診療記錄、無手術(shù)記錄、無檢查報告單，導致在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中因缺乏重要舉證材料而陷于被動地位。

醫(yī)療糾紛防范處理對策

近年來，我們堅持按照“防處并舉，以防為主”的醫(yī)療糾紛防范與處理原則，狠抓醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，防止和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我們及時解決和處理醫(yī)療糾紛，防止醫(yī)療糾紛的惡化和擴大，使醫(yī)療質(zhì)量不斷提高，醫(yī)療糾紛逐漸減少，醫(yī)療糾紛的處理日臻成熟規(guī)范，醫(yī)療糾紛在社會上的不良影響逐年下降。

提高思想認識，落實逐級負責制各級要把醫(yī)療糾紛防范和處理作為一項經(jīng)常性的重點工作，擺上黨委領(lǐng)導重要議事日程，常抓常議。布置、檢查和總結(jié)工作時經(jīng)常分析醫(yī)療安全形勢，總結(jié)糾紛的發(fā)生及處理情況，吸取經(jīng)驗教訓，提出對策。各科室每月進行醫(yī)療糾紛分析，高度警覺，長抓不懈。落實逐級負責制，科主任、職能部門領(lǐng)導對院長負責，下級醫(yī)師對上級醫(yī)師負責，一級抓一級，一級負責一級。科室之間、人員之間發(fā)現(xiàn)問題要在內(nèi)部搞好監(jiān)督、提醒、協(xié)調(diào)、支持、幫助，做到齊抓共管。各級機關(guān)要加大檢查力度，充實管理內(nèi)容，實施動態(tài)管理和預防性管理，使醫(yī)院各項工作真正做到管理正規(guī)化，工作制度化，操作規(guī)范化。

嚴格落實規(guī)章制度，強化醫(yī)療安全教育 一是建立健全以崗位責任制為中心的各項規(guī)章制度。明確各級各類人員職責，綜合目標責任制及各種防范措施。二是嚴格制定制度。針對醫(yī)療質(zhì)量管理的每一個環(huán)節(jié)，特別是容易出現(xiàn)醫(yī)療安全隱患的重點環(huán)節(jié)，如婦產(chǎn)科、產(chǎn)房、手術(shù)室、供應室、急救室，逐一排查醫(yī)療安全隱患，逐條落實到人進行整改。三是嚴格考核制度。充分發(fā)揮機關(guān)職能作用，建立科、處、院三級管理網(wǎng)絡。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，對各種醫(yī)療行為加強監(jiān)督檢查。每月由醫(yī)務部、護理部、院感等職能科室人員組成的質(zhì)控小組對各科室進行檢查考核，對考核結(jié)果嚴格按制度兌現(xiàn)，決不姑息遷就。四是定期組織法規(guī)制度學習。強化科室和個人應知應會內(nèi)容，提高認識，引起重視。自覺遵守診療常規(guī)和工作守則，注意醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，及時發(fā)現(xiàn)不安全因素及苗頭。同時，經(jīng)常組織醫(yī)護人員對近年來單位或外單位發(fā)生過的醫(yī)療糾紛進行分析討論，找準主客觀原因，并從中總結(jié)出帶有普遍性的經(jīng)驗教訓，有針對性的對相關(guān)制度進行修改和完善，形成長期有效的醫(yī)療質(zhì)量管理防范制度，確保在醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療糾紛的處理中做到有章可循。

加強法制教育，重視依法管理 定期組織醫(yī)務人員學習《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)師法》、《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》及相關(guān)法律法規(guī)知識。堅持日常管理和臨時控制相結(jié)合，普遍教育與專題教育相結(jié)合的方法，增強法律意識，加強法制觀念，診療過程中用醫(yī)療法規(guī)規(guī)范自己的醫(yī)療行為，又要用法律維護醫(yī)務工作者的合法權(quán)益，使之了解自己的權(quán)利和義務，懂得用法律保護自身合法權(quán)益的重要性，使醫(yī)務人員養(yǎng)成自覺遵守法律法規(guī)的習慣，提高預防差錯、糾紛的警覺性和責任感，以防范由于法制觀念不強所造成的醫(yī)療糾紛。要熟悉與醫(yī)院工作相關(guān)的法律法規(guī)和政策規(guī)定，樹立依法治院的思想，做到學法、懂法、用法。實行糾紛與科室個人掛鉤，糾紛出現(xiàn)后，科室和個人應當承擔責任，加大對糾紛責任人的處理力度，對發(fā)生糾紛的單位和個人要堅持“四不放過”。即問題沒有查清不放過，定性不準不放過，當事人和有關(guān)責任人沒有接受教訓不放過，改進措施不落實不放過。

強化“三種意識”，確保貫徹落實一是質(zhì)量意識。完善質(zhì)量管理體系，落實質(zhì)量監(jiān)控措施，實施全面質(zhì)量管理，把住基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量關(guān)，認真執(zhí)行院長查房、三級醫(yī)師查房，三查七對，術(shù)前、術(shù)后討論，查對、請求報告，醫(yī)療文書書寫、交接班制度等落實及重點部門和環(huán)節(jié)的管理，將醫(yī)療活動全過程置于規(guī)章制度的約束之下，確保診療工作走上制度化、常規(guī)化、標準化、規(guī)范化的軌道。二是服務意識。加強醫(yī)護人員對病人的高度責任心，醫(yī)護人員的工作來不得半點的疏忽和馬虎。一切以病人為中心，急病人所急，想病人之所想，認真細心接診每一個病人，仔細觀察分析每一個病人，積極有效處理每一個病人，這是減少醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。三是責任意識。堅持實行醫(yī)療質(zhì)量管理目標責任管理。每年年初醫(yī)院與各科室簽訂醫(yī)療質(zhì)量管理責任書，每月進行檢查考核，凡發(fā)生一起醫(yī)療糾紛，按其責任大小，分直接責任人、間接責任人和管理責任人，進行內(nèi)部經(jīng)濟追償。

抓好人才培養(yǎng)，提高醫(yī)務人員整體素質(zhì) 要始終突出以醫(yī)療為中心,院領(lǐng)導要帶頭學習、鉆研業(yè)務，重視醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量的提高。重視人才培養(yǎng)，將全面培養(yǎng)與重點培養(yǎng)相結(jié)合，專業(yè)培訓與基礎(chǔ)培訓相結(jié)合，提高醫(yī)務人員的全面素質(zhì)。搞好在職培訓，特別是加強對青年醫(yī)務人員的帶教和繼續(xù)教育，抓好基本理論、知識和技能的“三基”訓練，達到人人過關(guān)。要有嚴謹?shù)闹螌W態(tài)度，不斷更新知識，了解新動態(tài)，遇到疑難問題，多看書、查資料或請教上級醫(yī)師，切忌不懂裝懂，做到書寫病歷真實，術(shù)前談話認真，簽字手續(xù)嚴格，解釋病情科學，預后交待清楚。經(jīng)常開展業(yè)務競賽活動，如大會診、死亡病例討論、學術(shù)講座、護士操作比賽、急救演練等，通過提高技術(shù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量，以減少因技術(shù)問題引起的醫(yī)療糾紛，使醫(yī)院整體醫(yī)療技術(shù)水平得到提高。要培養(yǎng)懂醫(yī)療的法律人才，也可聘請常年法律顧問或律師為醫(yī)院服務。

加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，提高醫(yī)療服務質(zhì)量 高尚的職業(yè)道德、良好的工作作風和服務質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛發(fā)生的根本所在。要下大力抓好職業(yè)道德和醫(yī)德修養(yǎng)教育，使醫(yī)務人員樹立正確的人生觀和價值觀，時刻為患者的利益著想，盡職盡責地為傷病員服務。完善監(jiān)督制約機制，落實獎懲措施，堅持一切從病人出發(fā)，尊重病人的權(quán)利，在醫(yī)治過程中不因事小而忽略，不因病輕而怠慢，不因繁忙而埋怨，不因病重而推諉，熱愛醫(yī)療事業(yè)，刻苦鉆研技術(shù)，適應醫(yī)學觀念向生物—心理—社會模式的轉(zhuǎn)化，重視人的心理因素，堅持原則，不徇私情，樹立整體觀念，團結(jié)協(xié)作，互相支持。要定期開展醫(yī)德醫(yī)風教育整頓月活動，教育他們遵守職業(yè)道德和職業(yè)紀律，自覺抵制各種不正之風的侵蝕，避免因吃請、受禮、紅包、回扣等惡習導致糾紛的復雜化。加強對進修生、實習學員、研究生、合同制醫(yī)、護等人員的管理和教育。注重培養(yǎng)樹立職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風先進典型，年終表彰先進科室和先進個人，使他們牢固確立法制意識、安全意識、質(zhì)量意識、服務意識，盡可能地減少或杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

把脈誠信理念，加強醫(yī)患溝通 加強醫(yī)患溝通是確保醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的重要環(huán)節(jié)。良好的醫(yī)患溝通，不僅能增加患者對醫(yī)療技術(shù)局限性和高風險性的了解，加深彼此信任，還可以疏導患者的社會心理問題，促進疾病的轉(zhuǎn)歸。

一是強化以人為本，優(yōu)質(zhì)服務的宗旨教育。推行“微笑相迎、主動問候、首診（問）負責、出院相送”的服務模式，從病人需求入手，主動送服務，通過召開病人座談會，進行滿意度調(diào)查等形式，及時聽取病人的意見，了解病人需求，改進工作，維護患者的消費權(quán)。

二是尊重患者的知情同意權(quán)。建立與病人“五談話”制度，即入院時，手術(shù)前，發(fā)生危、重急癥時或創(chuàng)傷性損傷時，使用毒、副作用較大或貴重藥品前，出院時。規(guī)范談話簽字內(nèi)容，完善病情同意書，醫(yī)患道德責任書。

三是教育醫(yī)務人員戒除“以醫(yī)為尊”的思想觀念，堅持“以病人為中心”，認真履行告之義務，為改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛提供有力保證。

四是注重三高人群，高度重視高投訴人群并與之加強溝通。如教師、研究人員，醫(yī)護人員、機關(guān)工作人員、司法人員、記者等。高度重視容易引發(fā)糾紛的人群：個別患者或患者家屬酒后易制造事端，引發(fā)糾紛；嚴重憂郁癥或精神病患者；黑道不法分子，勞教人員；吸毒者；患者家屬中有從事醫(yī)護工作者；車禍事故糾紛者；下崗工人、家庭經(jīng)濟拮據(jù)者；本院職工的熟人；暴發(fā)戶。高度重視易誤診而致醫(yī)療糾紛的疾?。翰坏湫图毙孕募」Ｋ溃皇倚孕穆墒С?；不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血；進展性腦梗死、腦出血；肺動脈栓塞；硬腦膜外血腫；嚴重復合傷；猝死；高危妊娠。

加強“三基三嚴”培訓，狠抓病歷書寫質(zhì)量 加強專科理論知識及操作技能的培訓，提高醫(yī)療、護理水平。敏銳的病情觀察和綜合分析能力，可及時發(fā)現(xiàn)異常情況，給患者贏得搶救時間。而良好的技術(shù)水平是預防醫(yī)療糾紛的保證。通過加強“三基三嚴”及急救技能的培訓，有效地提高了醫(yī)務人員的專業(yè)理論知識、急救意識和應急能力，在遇到突發(fā)事件時真正做到忙而不亂，從而提高了醫(yī)務人員分析問題和解決問題的能力，在遇到病人突然發(fā)生病情變化時能及時采取有效的搶救措施，并對患者家屬及時做好病情解釋及安撫工作，從而使患者家屬對我們的搶救工作理解并滿意。病歷作為醫(yī)療檔案，是整個醫(yī)療行為的真實記錄，具有法律效應，當糾紛或事故發(fā)生時，它是醫(yī)療事故鑒定及司法鑒定的主要依據(jù)，尤其是在舉證責任倒置的今天，病歷顯得尤為重要。通過對病歷重要性的學習，使醫(yī)護人員充分認識到每份醫(yī)療文書的重要性和法律意義，嚴格按規(guī)范書寫，及時完成，并且各類文書要完整。同時還要加強病案管理，對病歷的收集、整理、歸檔一定要專人負責保管，嚴格病歷借用制度，保證病歷的安全、客觀、真實、完整。